이어서 고령자의 급성 심근경색에 대한 관동맥 인터벤션에 대해 알아본다.
우선 큰 문제는 primary PTCA 혹은 혈전용해요법 중 하나를 선택해야 한다는 점이다. Sumiyoshi부원장에 따르면 『고령자에서는 primary PTCA, 비고령자에서는 혈전용해요법을 기본 전략으로 해왔다. 고령자에서 primary PTCA를 선택하는 이유는 고령자에 대한 혈전용해요법의 경우 출혈성 합병증 위험이 높아지기때문이다.』
Sumiyoshi부원장은 또『고령자의 급성 심근경색은 무통성·ST저하형태·발병시간을 알 수 없는 증례도 많아 혈전용해요법의 적응이 더욱 적어진다』고도 이야기한다.
Sumiyoshi부원장은 후생성 장수과학종합연구 「노인의 심근경색 치료가이드라인 작성에 관한 연구」반(JAMIES:The Japanese Acute Myocardial Infarction in the Elderly Study)에 참가했다.
이 연구반은 JAMIES 연구를 토대로 이번에 「고령자의 급성 심근경색치료 가이드라인」(일본 내과 학회 잡지 제89권 제2호·2001년 2월 10일)을 정리했는데 그 조사에서는 뇌색전이나 뇌출혈 등의 고령자에만 나타나며, 특히 혈전용해요법에 의한 출혈성 합병증의 발생률은 60세 미만의 비 고령자(대상수 423례)에서 6.8%인데 반해, 70세 이상의 고령자(대상수 556례)에서는 13.1%로 고령자에서 많은 것으로 지적됐다.
혈전용해요법의 적응에 대한 ACC/AHA 가이드라인(1999년 개정판)에서는 ST상승·발병 12시간 이내·75세 미만이 클래스 I (유용·유효하다라고 넓게 인정되고 있다)인데 반해, ST상승·발증 12시간 이내·75세 이상인 경우는 클래스 IIa(유용·유효한 가능성이 높다)로 분류되어 있다.
이것은 75세 미만에서 사망률이 유의하게 개선됐다는 FTT(Fibrinolytic Therapy Trialists)의 메타분석 결과를 토대로 한 것이다. ACC/AHA 가이드라인에서도 75세 미만, 즉 비 고령자에서 혈전용해요법의 에비던스가 더 높이 평가됐다.
한편, Nakamura강사는 『고령자·비고령자를 불문하고 전례에 대해 primary PTCA를 한다』고 대답한다. 다만 『최근에는 PTCA를 준비하는 동안에 비 고령자에 대해서는 소량의 tPA 보러스 투여를 우선 실시하고 있다』고 말한다.
primary PTCA를 선택하는 이유에 대해 Nakamura강사는 『재개통률·재폐색률·출혈성 합병증을 포함한 예후 전체에서 혈전용해요법보다 primary PTCA가 뛰어나기때문』이라고 설명한다. 확실히 PAMI(Primary Angioplasty in Myocardial Infarction:대상수 395례)에서는 원내 사망 전체에서 차이는 없지만, 두개내출혈은 primary PTCA에서 전혀 없었고 6개월 후의 재경색＋사망은 tPA군에 비해 primary PTCA에서 유의하게 낮다는 데이터를 얻을 수 있었다.
최근, primary PTCA에서 얻은 장점은 2년 후에도 계속되는 것으로 보고됐다. GUSTO(The Global Use of Strategies to Open OccludedCoronary Arteries)-IIb(angiographic substudy: 대상수 1,138례)도 마찬가지로 원내사망에는 차이가 없지만, 30일 후의 사망＋비 치사성 재경색＋비치사성 뇌졸중은 tPA군에 비해 primary PTCA에서 유의하게 낮은 데이터를 얻어졌다.
또, Weaver 등의 메타분석(10의 무작위화 시험:2,606례)에서도 primary PTCA는 혈전용해요법보다 시험 종료시의 사망률을 유의하게 저하시켜, 총뇌졸중의 발생률도 유의하게 저하시키는 것으로 나타났다(그림1).
또한 PAMI에서는 65세 미만과 65세 이상으로 층별화한 검토도 실시됐는데, 65세 미만에서는 혈전용해요법과 primary PTCA 사이에 원내사망과 뇌혈관장애의 발병 빈도에 유의차가 나타나지 않았다. 반면 65세 이상에서는 primary PTCA 쪽이 혈전용해요법에 비해 모든 발생 빈도가 낮았다고 보고됐다(그림2).
PAMI의 층별화 데이터는 특히 고령자에서 primary PTCA의 장점이 크다는 사실을 보여주는 것이다. PAMI에 관해서 Sumiyoshi부원장은 『양쪽군의 전체적인 사망률에 유의차는 없었지만 70세 이상·전벽경색(前壁梗塞)·심박수100/분 이상에서는 primary PTCA에서 사망률이 유의하게 낮았다』고도 지적하고 『대규모 임상시험에서는 전체적인 결론뿐만 아니라 소그룹의 층별화된 결론도 중요』하다고 이야기한다.
또, Smiyoshi부원장은 이러한 관점에서 반대로 혈전용해요법의 유용성이 높은 환자로서 비고령자(50연령층 이하)·초발경색·1지병변·혈전을 뚜렷하게 보여주는 조영상(돌연두절형·게손톱형태 등)을 들었다.
급성 심근경색에 대해 primary PTCA와 혈전용해요법 어느 것을 실시할 것인지에 대해 Nakamura·Sumiyoshi 두사람은 다른 견해를 나타냈지만, primary PTCA의 선택에는 수기적으로 뛰어난 의료진을 갖춰야 할뿐만 아니라 접수시스템 정비도 필요해진다. 시설에 따라서는 환자의 이송 시간대에 따라 primary PTCA와 혈전용해요법을 구분하여 사용하고 있는 곳도 있다고 한다.
일본의 관동맥재관류요법 실태
JAMIES 연구에서는 발병 24시간 이내에 전국 11개 시설에 수용된 70세 이상의 급성 심근경색에 대한 긴급 관동맥조영의 시행률은 73%, 혈전용해요법이 35%, primary PTCA가 35%였다. 또, JAMIES 연구에서는 급성기의 치료법 별로 본 원내사망률도 조사했는데, 비고령자(60세 미만)와 고령자(70세 이상)의 양쪽군 모두 관동맥 재관류요법 실시례가 비 시행례보다 원내 예후가 양호했다.
그러나, 고령자에서는 비고령자보다 그 차이가 적고, 고령자에서는 재관류요법의 효과가 비고령자에 비해 적을 가능성이 시사됐다.
또, 고령자에서는 혈전용해요법의 원내사망률이 primary PTCA보다 높다는 PAMI와 동일한 데이터가 얻어졌다(그림3). 한편, 퇴원 후의 예후 조사도 실시됐는데, 고령자에서는 PTCA 성공군에서 재관류요법 비 시행군보다 예후가 양호했다(그림4).
이러한 데이터에 관해 이 보고는 『무작위화 시험이 아니기때문에 치료법에 바이어스가 걸렸을 가능성이 있다. 이번 결과로 2가지 관동맥 재관류요법의 우열을 즉시 결정할 수가 없다』고 신중하게 기술하고 있다.
또, 『서구에서 실시되는 혈전용해요법의 대규모 임상시험 대부분이 정맥내 투여이고, 관동맥내 투여가 많은 일본과는 그 투여량 및 효과에 차이가 있는 것같다』고도 기술하고 있다.
그러나, 일본에서도 보러스 투여가 가능한 tPA가 보험 적용이 되고 있어, 상황은 바뀔지도 모른다.
다만, Sumiyoshi부원장은 『고령자에서는 다지병변이 많기 때문에 어떤 것이 책임병변인지를 관동맥조영으로 확인하고 나서 관주(冠注)하여 출혈성 합병증을 줄인다는 견해도 있다』고 말한다.
JAMIES 연구에서는 『70세 이상의 고령자에 대해서도 60세 미만의 비고령자와 거의 같은 빈도로 스텐트가 이용되고 있다(24.5% vs 28.9%)』고 보고하고 있다.
또 『고령자의 경우 관동맥병변은 석회화가 강해 관해리나 리코일이 일어날 가능성이 높다고 예상돼 스텐트가 적응이 되는 증례도 적지 않다』고도 말한다.
일찌기 스텐트는 혈전성 병변에는 금기이지만 『고압확장이나 항혈소판제 투여 등에 의해 혈전 문제가 크게 개선되었다』(Nakamura·Smiyoshi)라는 상황의 변화가 급성 심근경색에 대해서 풍선 확장 외에 스텐트를 사용한다는 경향에 박차를 가한 것 같다.
해외에서는 혈소판막당단백 IIb/IIIa 수용체 길항제를 이용하여 스텐트를 혈전성 합병증에 도입하고 있다.
비고령자에서는 tPA보러스 후 PTCA도 유용
혈전용해요법 후에 TIMI-3(조영제가 말초까지 지연없이 조영된다)의 관혈류를 얻을 수 없다면, 좌 심기능이 저하해 원내 예후가 불량해지는 것으로 알려져 있다.
혈전용해요법 실패례(TIMI-2 이하)에 대해서 실시되는 것이 rescue PTCA인데 rescue PTCA에서는 재폐색률이 높고, 실패례에서는 사망률이 높아 그 평가를 내리지 못하고 있었다.
이 상황을 바꾼 것이 PACT(The Plasminogen-activator Angioplasty Compatibility Trial)이다. PACT에서는 606례의 급성 심근경색환자(발병 6시간 이내)를 tPA 보러스 투여군과 플라세보군으로 무작위화했다(그림5).
연구실 도착 당시의 관동맥조영에서는 TIMI-3가 tPA 보러스 투여군에서 33%, 플라세보군에서 15%로 나타났다. 어느 군에서나 TIMI-2 이하인 경우에는 계속해서 PTCA가 시행됐다.
이 결과를 보면, 구출률은 연구실로 이송된 시점에서 TIMI-3이 된 증례에서 가장 양호했다. 최종적인 TIMI-3 달성률은 tPA 보러스 투여군과 플라세보군에서 같았다(77% 대 79%).
양쪽군의 구출률도 약 58%로 같고, 입원 중의 사망률이나 뇌혈관장애 등의 빈도에도 차이가 없었다. rescue PTCA는 primary PTCA에 비해 손색이 없는 것으로 나타났다.
tPA 보러스 투여군에서는 연구실 이송 당시에 33%에서 TIMI-3의 혈류개선을 얻을 수 있고 심기능도 양호했다는 점도 함께 고려하면, primary PTCA냐 혈전용해요이냐라고 묻는 것보다는 어느 쪽이든 조기에 우선 재관류요법을 실시하고 각 상황에 따라 대책을 세워야 한다.
Sumiyoshi부원장은 PACT의 결과를 『각 증례마다 개별치료해야 한다는 점을 지지하는 것』이라고 평가하고 있다. 다만 PACT에서는 75세 이상의 고령자는 제외된다.
Nakamura강사는 전술한 바와 같이 최근에는 PTCA 시행 전, 환자가 카테터실에 들어가기 전에 소량의 tPA 보러스를 우선 투여하고 있다. 이것은 『보다 조기에 심근관류를 획득함으로써 좀더 예후 개선을 꾀하기 위해서』(Nakamura강사)다. tPA 보러스 병용에 의해 실제로 2배에 가까운 TIMI-2 및 3의 혈류를 얻을 수 있다고 한다. 그러나, 역시 고령자는 제외하고 있다.
고령자에서의 tPA 보러스 투여 후 PTCA 효과에 대해서도 알고 싶은 부분이지만 이 문제도 포함해 고령자에 대한 관동맥 인터벤션의 더많은 데이터가 축적되길 기대한다.