심에코 右室확대상에서 치료시작하는 경우도
Step1의 흉부X선에서는 폐야(肺野)의 국소 투과성 항진이나 근처 폐동맥 확장, 폐렴양 침윤영(浸潤影), 흉수, 횡격막거상(擧上), 심확대 등이 나타나는 경우가 있다. 한편 심전도에서는 우측 흉부유도에서의 음성T파는 발현빈도가 가장 높고 제 2~3병일(病日)부터 2~3주간 이상에 걸쳐 나타난다.
심에코는 급성 폐색전증에서의 우심부하 소견을 간편하고 세심하게 파악할 수 있고 특히 고도의 쇼크상태에서 확정진단 수기보다 치료를 우선시켜야 하는 경우에 그 유용성이 발휘된다(그림5).
『발병 상황이나 유발 인자를 추가하면 심에코 소견만으로도 폐색전증 진단은 가능하다. 심에코에서 우실 확대가 나타나면 광범위형 급성 폐색전증(massive APTE)으로 생각되며 혈전 용해요법 실시의 목표가 된다』고 나카노 교수는 말한다. 드물지만 우심내 부유(浮遊)혈전이 나타나 확정진단 소견을 얻을 수 있다.
한편 하지 및 골반의 심부정맥 혈전의 증명은 급성 폐색전증을 의심케하는 좀더 확실한 근거가 된다. 최근에는 하지정맥 에코가 사용되는 경우가 많다. 하지정맥 에코에서는 프로브로 정맥을 가볍게 압박했을 때 정상일 경우 정맥은 완전히 내강이 소실되는데 반해 혈전이 있는 경우에는 동맥이 변형될만큼 압박해도 정맥이 압박되지 않기때문에 혈전양성으로 판정할 수 있다(그림6). 그러나 하퇴 정맥을 진단하는데는 숙련된 기술이 요구된다. 또 골반내 정맥에 국한된 혈전은 진단이 어렵다고 한다.
확정 진단에 유용성 늘리는 흉부조영CT, 폐동맥MRA
또한 확정진단을 얻기 위해서는 Step3의 폐 신티그램, 흉부조영CT, 폐동맥MR Angiography(MRA)를 실시한다.
폐 신티그램은 과거에는 확정진단 수기로 널리 사용됐는데 감도는 높지만 특이도가 낮아 최근에는 스크리닝 검사로 평가되는 경향이 있다고 한다.
한편 흉부조영CT(그림7), 폐동맥MRA는 모두 폐동맥속의 혈전을 직접 묘사할 수 있어 확정 진단 수기로 사용할 수 있다. 기존의 조영CT에서는 해상도가 좌우 주폐동맥과 근처 하행지 부근까지로 한정시킨데 반해 최근 사용되는 helical CT나 electron beam CT에서는 구역지(區域枝)동맥까지 진단이 가능하다.
MRA는 조영제가 필요없기때문에 피폭될 우려도 없고 벽재(壁在) 혈전도 좀더 뚜렷하게 묘사할 수 있으며 구역지 동맥까지 묘사할 수 있다는 점에서 우수하다. 다만 MRA는 호흡을 멈춰야하기 때문에 호흡 곤란이 강한 중증례에는 적합하지 않다는 단점도 있다.
Step4의 폐동맥 조영은 폐혈관 전체의 혈전 상황을 파악할 수 있어 급성 폐색전증 확정 진단의 gold standard가 된다. 혈류두절(cut off), 조영결손(filling defect)이 나타나면 급성 폐색전증으로 진단한다(그림8). 지름 2~3mm까지인 혈관을 평가할 수 있는데, wedged pulmonary angiography를 실시하면 0.5~1mm정도의 혈관까지 평가할 수 있어 미소 혈전을 증명할 수 있다. 이것은 재발에 대한 적극적 예방책을 강구하는 근거가 된다.
그러나 1.9~4.5%에 카테터 조작에 의한 부정맥이나 심장 천공, 조영제 주입으로 인한 과민 반응 등의 합병증이 생긴다. 때문에 비침습적 진단방법에서 급성 폐색전증을 확정할 수 없는 경우나 관혈적 처치를 실시하는 경우 등에 적응이 한정되는 경향이 있다. 그러나 일부에서는 환자의 상황이 허락된다면 실시해야한다는 의견도 만만치 않다.
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