폐렴은 일본인 사망원인의 4위(전체사망자의 8%전후)이며 폐렴으로 사망하는 전체 환자의 90%이상이 고령자다. 또 고령자폐렴의 사망률은 시중폐렴에서 30%, 원내폐렴에서는 실제로 70~80%나 된다고 한다.
사사키 교수는 『이것이 고령자 폐렴의 특징이자 주의점』이라고 전제하고 다음과 같이 지적했다.
『고령자는 진구성 폐결핵, 만성기관지염, 만성폐기종, 기관지천식, 간질성(間質性)폐렴, 폐암 등의 기초질환을 가지고 있는 경우가 많다. 이것이 폐렴의 중증화로 이어지는 하나의 요인이라고 할 수 있다. 또 고령자 폐렴에서는 때로 증상이 비정형적이라서 반드시 기침이나 담, 발열이라는 대표적인 증상이 나타나지 않는 경우도 적지 않다. 이 때문에 폐렴으로 밝혀졌을때에는 이미 중증화된 예도 적지 않아 이러한 소위 doctor''''s delay를 막는 것이 반드시 필요하다』(표1).
표1. 고령자폐렴의 특징과 주의점
1. 증상·소견이 비정형적이다 |
동교수는 일상 임상 현장에서 고령자의 폐렴과 만났을 때 『「이 환자는 생명의 위기에 있어 사망할지도 모른다」라는 위기감을 염두에 두고 진료하는 것이 필요하다』고 강조했다.
80대에서 20%가 발열 안보여
폐렴의 주요 징후는 발열, 기침, 객담, 호흡곤란인데 사사키 교수는 『고령자 폐렴에서는 이것이 오히려 감춰지는 경우도 있다』고 말한다.
『특히 고령자의 원내감염에서는 대표적인 호흡기증상 이외의 예를들면 부종, 소화기증상, 부정맥, 경면, 행동이상 등이 전면에 나타나는 경우가 적지 않다. 이 때문에 「평소보다 힘이 없다」는 징후에도 폐렴일 가능성을 고려해야 한다.』
동교수팀의 조사에 따르면 고령자폐렴에서는 발열하지 않는 증례의 비율이 연령대가 높아질수록 증가한다. 발병전에는 비교적 건강한 시중폐렴에서도 이러한 경향이 나타났다고 한다.
동교수팀이 60세 이상의 폐렴증례 70례를 대상으로 조사한 결과에서는 폐렴으로 진단된 후 3일간, 한번도 37℃이상의 발열을 보이지 않았던 환자의 비율은 60대에서 12%, 70대에서 18%, 80대에서 23%를 차지하고있었다(그림1).
또 이러한 약한 발열반응과 백혈구수·CRP치 사이에는 상관이 나타나지 않았지만, 발열반응이 낮은 환자일수록 사망률이 높다는 보고도 있다.
이러한 사실은 고령자폐렴에서는 발열이 나타나지 않기 때문에 진단·치료가 늦어지고 사망하는 예가 적지 않다는 사정을 이야기하는 것이라고 할 수 있을 것 같다.
 60세 이상의 폐렴증상 70례에 의한 집계. 폐렴으로 진단된 후 3일간 열을 측정하여 한번도 37℃의 발열이 없었던 예를 열이 없는 사람으로 간주했다 |
잦은 호흡 중증화예측 신호로
또 고령자폐렴에서는 저산소혈증에 빠지는 경우가 많고 X선촬영의 음영이 약년자와 같더라도 동맥혈산소분압(PaO2)이 유의하게 낮다는 보고도 있다.
그림2. 호흡수와 PaCO2의 움직임 |
그럼에도 불구하고 고령자에서는 경도의 빈혈을 동반하는 경우가 적지 않아 『저산소혈증의 징후인 치아노제가 나타나기 어렵다는데 주의를 기울여야 한다』고 사사키 교수는 말한다.
또 고령자폐렴을 진단하는 포인트로서 동교수는 『빈번한 호흡이 중증화를 예측하게 하는 중요한 신호가 되는 경우가 많다. 다변량 분석에서도 그 중요성이 나타나고 있다』고 지적했다(그림2).
또 고령자폐렴에서는 백혈구수의 증가가 나타나지 않은 예가 약 30% 존재하고 CRP치에 대해서도 초진시에 음성(0.6mg/dL이하)이었던 예는 10%에도 미치지 못했다고 한다.
동교수는 또 『고령자폐렴에서 고도의 탈수를 동반하는 경우 초기에는 흉부X선촬영을 해도 특유의 침윤영이 나타나지 않는 경우도 적지 않다』고 지적한다.
타액혼입이 없는 농성객담에서 그람염색을
고령자의 시중폐렴의 기염균은 폐렴구균, 인플루엔자간균인 경우가 많다. 약년자에 많은 마이코플라즈마나 클라미디아에 의한 감염은 비교적 적다고 생각해도 좋다.
한편 고령자의 원내폐렴의 기염균으로는 그람음성간균이 크게 관여하고 있으며 대표적으로 녹농균을 들 수 있다.
또 Streptococcus milleri군이나 혐기성그람음성간균 등의 구강내 상재균의 관여가 크고, 나중에 다루겠지만 오연성폐렴의 원인이 되고 있다고 한다.
고령자폐렴의 치료, 특히 항균제의 선택·사용에 있어서는 기염균을 동정하는 것이 원칙이 되지만 이 점에 대해서 사사키 교수는 다음과 같이 지적했다.
『증상이 중증이고 시간적인 여우가 없을 때는 emperic therapy(경험적 투여)를 할 수밖에 없는 경우도 있다. 그러나 항균제의 선택이 부적절했던 경우 내성균의 출현과 사망률을 높일 수 있다는 사실을 잊어서는 안된다. 항균제를 투여하기 전에 타액혼입이 없는 농성담을 채취하도록 명심하여 그람염색을 실시하면 배양검사 결과를 기다리지 않아도 어느정도 기염균을 추정할 수 있다.』
뇌혈관장애환자에 많은 불현성오연
또 사사키교수는 『최근 고령자폐렴의 상당수가 구강내 세균의 불현성오연이 관련돼 있는 것으로 밝혀졌다』고 말하고 다음과 같이 대책을 촉구했다.
『약년자의 폐렴 대부분이 외인성인데 반해 대부분의 고령자폐렴은 내인성이며 그 기전을 정확히 인식하지 않으면 예방할 수 없다. 현재 많은 시설에서 각종 감염대책을 강구하고 있음에도 불구하고 고령자폐렴이 발생하는 이유는 오연성폐렴에 대한 대책이 부족하기 때문이다.』
오연성폐렴의 원인은 나이가 들면서 타액의 분비량이 줄고 구강속이 건조해 구강내 상재균이 증식되기 쉬워지기 때문이다. 의치의 세정과 충치 치료가 충분하지 않으면 더욱 구강상재균이 번식하게 된다.
『이외에 고령자에서는 연하반사나 해수(咳嗽)반사가 모두 저하하는 경우가 많아 수면중에 구강상재균을 오연하기 쉬워진다. 연하반사나 해수반사에는 미주신경 지각지가 경부신경절에서 합성돼 역행성으로 지각신경을 매개하여 인두나 기도에 분포하는 서브스턴스P(SP)가 크게 관여한다. 뇌혈관장애에 의해 내뇌기저핵의 심부피질에 장애를 받으면 SP의 합성능이 정상적으로 작용하지 않아 연하반사나 해수반사가 더욱 저하하여 불현성 오연의 위험성이 증가하게 된다.』
구강치료 잘 받으면 폐렴사망 50%줄여
SP의 합성능을 높이는 방법으로는 당행자(唐行子)의 주성분인 캡사이신의 섭취, 항파킨슨제인 신메트릴 투여 외에 SP분해효소를 저해하는 ACE저해제의 사용 등을 고려할 수 있다.
『시설내에서 고령자폐렴의 사망률은 70~80%로 참담한 상황이지만 구강을 평소에 잘 관리하면 폐렴의 발병률을 40%감소시키며(그림3), 또 그 사망률을 50%까지 감소시킬 수 있다고 한다. 뇌혈관장애에 의해 간호가 필요하다고 인정된 고령자는 물론이고 뇌독크 검진에서 무증후성 뇌경색이 발견된 사람들에 대해서도 구강을 잘 관리하는 것이 폐렴사망을 예방한다고 계몽해야 한다.』
사사키교수는 또 개호가 필요한 중증 고령자에 인플루엔자 백신을 접종해야 하는지 여부가 논의의 대상이 되고 있는데 대해 다음과 같이 말한다.
『우리 교실에서는 얼마전 자리보전하게 된 고령자에 대한 백신접종의 효과를 검토한 성적을 처음으로 보고했다. 그 결과 중도의 고령자라도 1회의 백신접종으로 유의하게 항체가가 상승하는 것으로 밝혀졌다. 백신접종에 의해 폐렴의 중증화나 사망이 예방되고 입원횟수·기간이 감소된다는 등의 성적도 나오고 있어 국민의료비 적정화에도 크게 기여한다고 할수 있다.』(그림4)
