무증후성 심근허혈 주의해야
우선 투석환자의 허혈성 심질환은 무증후성인 경우가 많다. 여기에는 고령자나 당뇨병을 원질환으로 하는 환자의 증가, 관동맥 외 다른 부위에도 동맥경화성 병변을 가지며, 좌실비대를 합병하고, 운동내용력이 저하됨에 따라 전형적인 노작성 협심증 증상이 나타나지 않는 경우 등이 관여한다.
또 하나 투석환자의 협심증은 투석 중이거나 투석 직전의 체액량이 증가하는 시기에 발생되기 쉬운 것이 특징이다. 투석 중에는 원래 심근허혈을 초래하기 쉽다는 점 외에 심근산소 수급밸런스를 악화시키는 사태가 발생한다.
투석 중의 심박수증대, 심수축능의 항진은 심근산소의 수요를 증가시킨다. 한편 혈압저하나 체액량감소에 따른 관혈류량의 감소, 백혈구가 폐포로 유주하는데 따른 혈액 알칼리화에 의한 혈액의 산소친화성 항진 등으로 인해 산소공급능은 더욱 저하한다. 이런 점들이 서로 어울려 투석 중에 심근산소 결핍을 일으키며, 협심증 발작을 일으키기 쉬워진다고 생각된다.
『전형적인 협심증 증상만을 쫓아가면 투석환자에서는 허혈성 심질환을 놓쳐버리게 된다. 심부전이나 투석 중의 저혈압 등 새롭게 출현한 증후, 심전도 소견에서의 Q파, 음성U파, 부정맥, 투석 중의 ST-T변화 또 초음파검사에서의 이상소견 등에 의해 허혈의 사인(sign)을 그냥 지나치지 않도록 충분히 주의해야 한다』고 기무라 교수는 강조한다.
이러한 사인이 나타났을 경우에는 기무라 교수와 일본 후생성의 「투석환자의 순환기 합병증의 실태와 대책에 관한 연구」연구반이 작성한 플로차트에 따라 환자의 위험에 맞춰 검사를 진행시킨다(그림2, 앞 페이지).
저위험환자나 위험인자를 2개 이상 가지며 이미 동맥경화병변을 나타난 위험이 높은 환자에서는 원칙적으로 관동맥조영 실시 전에 초음파 심장검사나 운동부하심전도, 부하 심근 신티그램 등의 비침습적 검사를 우선한다. 그것이 음성이면 위험경감 요법을 양성이면 내과적 치료를 시작한다.
한편 고위험환자에서도 인터벤션의 적응으로 판단되는 경우와 내과적 치료로 컨트롤 불가능한 경우, PTCA 또는 CABG의 실시례, 불안정 협심증의 경우에는 적극적으로 관동맥조영을 실시한다.
투석 종료 전 ST저하가 지표로
그런데 투석환자의 허혈성 심질환의 검출에 위력을 발휘하는 것이 「투석 중의 ST저하소견」이라고 한다.
이 점에 대해 최근 기무라교수, 일본국립순환기병센터 내과 고혈압·신장부문의 나카무라 교수 등의 연구팀이 흥미로운 성적을 보고했다.
이에 따르면 흉통, 부정맥, 심부전을 보이는 투석환자 61례를 대상으로 투석 중 12유도 심전도검사를 실시한 검토에서 「1.0mV이상의 ST저하」를 보인 군에서는 ST저하가 나타나지 않은 군에 비해 허혈성 심질환의 합병률이 유의하게 높아, 투석 중의 ST저하가 허혈성 심질환 발병의 독립적 위험인자가 되는 것으로 밝혀졌다고 한다(그림3).
또 관동맥인터벤션을 시행한 7례에서 시행 전후에 ST저하를 검토한 결과 인터벤션 실시 전 군에서만 투석 중에 유의한 ST저하가 나타나고, 이 ST저하는 투석시작 후 시간이 흐르면서 점차 증가하는 것으로 판명됐다.
이러한 성적에서 기무라교수는 『투석종료 직전 ST저하의 검출은 투석환자에서 허혈성 심질환의 스크리닝의 유용한 지표가 된다. 확실한 허혈성 심질환의 합병이 나타나지 않아도 투석 도입시 및 1년에 한번씩은 심전도 검사를 실시하고 ST저하를 나타나지 않는지 체크하는 것이 허혈성 심질환을 조기발견에 도움이 된다』고 지적한다.
