【미국 텍사스주 댈라스】 미국심장협회(AHA) 가이드라인 작성 위원회가 치료에 저항을 보이는 고혈압에 대한 최초의 공동성명으로 치료 가이드라인을 Hypertension(2008; 51: 1403- 1419)에 발표했다.

MRA 추가로 이익 얻기도

이번 가이드라인에서는 3제 이상의 강압제를 복용해도 혈압이 목표치까지 낮아지지 않는 경우를 치료 저항성으로 정의하고 있다.

혈압은 관리되지만 유지하는데만 4제 이상이 필요한 경우도 저항성으로 간주하고 있다.

가이드라인을 발표한 위원회장인 앨라배마대학(버밍햄) 내과·혈관 생물학과 고혈압 프로그램 데이빗 칼혼(David A. Calhoun) 교수는 “환자는 혈압 관리의 중요성을 인식해야 한다. 대부분의 환자에는 라이프스타일의 개선과 강압제를 병용해야 한다”고 말하고 “치료 저항성 고혈압은 진단과 치료시 특별한 배려가 필요하다”고 강조했다.

가이드라인에 의하면 치료 저항성 고혈압 환자에 이뇨제가 충분히 활용되지 않는 경우가 적지 않다.

또한 미네랄 코르티코이드 수용체 억제제(MRA)를 치료법에 추가하면 효과를 얻을 수 있는 환자도 있다.

MRA는 치료 저항성 고혈압 환자의 약 20%에서 나타나는 원발성 알도스테론증에 효과적이다.

교수는 “치료 저항성 고혈압 치료에서 MRA 효과가 확인된 것은 최근이다. 고혈압 전문의는 MRA를 사용하는 경향이 강하지만 전반적으로는 아직 충분히 활용되고 있지 않다. MRA를 사용할 때는 특별한 생화학 검사를 통해 관찰해야 하며 특히 고칼륨혈증 위험이 존재하기 때문에 혈중 칼륨 농도를 측정해야 한다”고 설명했다.

치료 저항성 고혈압의 유병률을 정량적으로 평가한 데이터는 아직 없지만 여러 임상시험에 따르면 고혈압 환자 가운데 최대 약 30%가 치료 저항성이다.

가이드라인은 “치료 저항성 고혈압과의 관련성이 지적되는 가장 강력한 위험인자는 고령과 비만이며, 인구 고령화와 비만화 경향의 진행과 함께 증가하는 것 같다”고 말했다.

관리불량 고혈압과 구별

치료 저항성 고혈압 환자는 심혈관질환 위험이 높고 혈압 관리를 어렵게 만드는 건강 문제를 2개 이상 갖고 있는 경우가 많다.

가이드라인은 환자 상태가 정말로 치료 저항성인지 여부를 가려내는게 중요하다고 지적한다. “관리하기 어려운 고혈압은 복약 순응도가 불량하거나 부적절하는 치료법이 원인이다. 치료 저항성 고혈압과는 다르다.”

치료 저항성인지 여부를 확인하는 것은 치료하기 어려운 고혈압을 정확하게 진단하기 위한 첫걸음이다.

각 라이프스타일 인자 해설

치료 저항성 고혈압을 적절하게 치료하려면 원인이 되는 라이프스타일 인자를 고려하여 2차성 고혈압의 원인을 진단·치료한 후 여러 약제를 효과적으로 사용해야 한다.
이번 가이드라인에서는 주요 라이프스타일에 대해 다음과 같이 적고 있다.

(1)체중:비만은 중증 고혈압과 관련성이 있기 때문에 다제병용이 필요한 원인이기도 하다. 따라서 비만은 치료 저항성 고혈압에 자주 나타나는 특징이다. 치료 저항성 환자에만 감량을 평가하지는 않지만 감량에는 강압과 혈압관리에 필요한 약제수를 줄여주는 확실한 효과가 있다.

(2)나트륨(염분):치료 저항성 고혈압 환자들은 대개 짜게 먹는 습관이 있다. 치료 저항성은 고령자, 미국흑인 등 식염 감수성이 높은 환자, 그리고 만성신장병(CKD) 환자에서도 특히 뚜렷하게 나타난다.

일반 고혈압 환자에서는 염분 섭취량만 줄여도 수축기혈압(SBP)을 5∼10mmHg, 확장기혈압(DBP)을 2∼6mmHg 낮출 수 있다. 미국흑인이나 고령 환자에서는 염분 섭취량을 줄이면 상당한 효과를 얻을 수 있다.

(3)알코올:과음은 고혈압 및 치료 저항성 고혈압과 관련이 있다.
어떤 시험에서는 과음을 중단시킨 소그룹 환자의 24시간 활동혈압 중 SBP가 7.2mmHg, DBP가 6.6mmHg 낮아지고 고혈압 유병률은 42%에서 12%로 낮아졌다.

치료 저항성 고혈압 환자는 고혈압의 원인으로 가소성 질환도 많이 갖고 있다.

폐쇄성수면시무호흡, 신장실질질환, 원발성 알도스테론증, 신장동맥 폐색 등은 이들 환자에서 자주 나타나는 질환이다.

전문의에 소개하거나 이러한 질환을 치료하면 혈압 관리에도 도움이 된다. 약물요법은 다음과 같다.

(1)원인약물 중지:비스테로이드항염증제(NSAID) 등 혈압을 높이는 약물은 되도록 중지하거나 투여량을 줄여야 한다. 강압을 위한 효과적인 다제 투여는 필요하다.

(2)이뇨제:고혈압 전문 클리닉의 보고에 따르면 치료 저항성의 원인 중 하나가 이뇨제를 사용하지 않거나 사용량 부족 때문이다.

(3)MRA:현재의 다제병용요법에 추가하면 큰 강압 효과를 얻을 수 있다. 평균 4제의 강압제 복용 환자를 대상으로 한 소규모 시험에서는 MRA 추가로 SBP에서 평균 25 mmHg, DBP에서 평균 12mmHg의 강압효과를 얻을 수 있다.

(4)다제병용요법:작용 메커니즘이 다른 강압제를 지속적으로 병용하는게 가장 적절하다. 따라서 ACE억제제 또는 안지오텐신 II수용체 길항제(ARB), Ca길항제, 사이아자이드계 이뇨제 등 3개 약물의 병용은 효과적이며　 내약성이 뛰어나다.

하지만 3제 이상을 병용하는 경우에는 과거에 효과를 얻었는지 여부, 유해현상의 과거력, CKD 또는 당뇨병, 환자의 경제 상황 등을 고려한 맞춤 치료를 해야 한다.

(5)복용 시기:다양한 시험에서 적어도 1개의 강압제를 자기 전에 복용하는 환자에서 혈압관리 효과가 뛰어난 것으로 나타났다. 특히 야간혈압의 저하에 효과적이다.

(6)복약 순응도:강압제를 규칙적이고 적절하게 복용하도록 지도하려면 여러 단계를 밟아야 한다. 장시간 작용형에 1일 1회 복용하는 약제를 되도록 많이 사용하고 처방을 단순화해야 한다. 진찰과 가정혈압 측정 횟수를 늘리면 복약 순응도는 개선된다.

또한 비용은 들지만 간호사, 약사, 영양사 등이 포함된 팀 치료를 할 수 있으면 결과를 개선시킬 수 있다.