【뉴욕】 UC데이비스(캘리포니아대학 데이비스) 낸시 레인(Nancy E. Lane) 박사는 변형성고관절증(OAH)과 관련한 최신 관리법을 New England Journal of Medicine(2007; 357: 1413-1421)에 발표했다.

추천사항 가이드라인과 일치

OAH의 평가와 치료에는 약물요법이나 인공고관절전치환술(THR) 검토 외에도 다양한 방법이 필요하다.

많은 환자는 관절염 교육이나 수중에어로빅 등의 운동요법, 이학요법사의 지도를 받아야 한다.

좌우 다리의 길이가 다를 경우 슈리프트(shoe lift)를 사용하는 경우도 있다.

비만환자의 경우에는 감량이 효과적이다. 또 일부 환자는 걸을 때 지팡이를 사용하게 하면 평형 감각을 강화시킬 수 있을 뿐만 아니라 일상생활 동작이 원활해질 수 있다. 약물요법으로는 비스테로이드항염증제(NSAID) 치료를 이용한 위장관계 부작용을 줄이기 위해 프로톤펌프인히비터(PPI)를 검토한다.

야간에 동통이 지속되고 수면장애를 동반하는 경우에는 코데인이나 트라마돌 등의 마약성분제를 처방하는 경우가 있다.

추천사항은 최근의 관련 가이드라인과 일치한다. 이 가이드라인에는 유럽류마티스학회(EULAR,www.eular.org)와 미국류마티스학회(ACR,www. rheumatology.org/publications/guidelines/index.asp)의 가이드라인 외에 미국동통학회(APS,www. ampainsoc.org/ pub/cp_guidelines.htm)에 의한 암 이외의 만성동통 관리에서 오피오이드 사용에 관한 가이드라인이 포함돼 있다.

진단기준도 명시

OAH 진단기준은 고관절에 통증이 있으면서 (1)혈침 1시간치가 20mm 이하 (2)대퇴골두 또는 구개의 골극을 보이는 X선 영상 (3)관절틈의 협소정도(상부, 축부 또는 내측부)를 보여주는 X선 영상 등 3개 항목 가운데 2개 항목 이상에 해당해야 한다.

따라서 레인 박사는 “변형성관절증(OA)이란 관절의 동통과 경직을 보이는 환자의 다양한 관절질환을 표현하는 병명”이라고 설명한다.

진단 시에는 환자가 호소하는 동통의 종류에 중점을 둔다. 박사는 “대부분의 환자가 고관절 통증은 서서히 나타나며, 관절을 움직일 때 통증이 생기고 그렇지 않을 때에는 줄어든다고 말한다. OAH가 중증화되면서 아침의 경직(burr)이나 동통(최대 30분 지속), 안정시 또는 야간의 동통이 많이 나타난다. 그러나 야간에 나타나는 고관절통은 오히려 염증성관절염, 감염증, 종양 또는 결정성질환의 존재를 보여주는 것이기도 하다”고 말했다.

OAH의 가장 확실한 임상 지표는 슬관절을 완전히 뻗은 상태에서 고관절을 내선 또는 외선시켰을 때 증가하는 동통이다.

슬관절과 하부요추의 움직임을 단계적으로 평가하여 고관절에 발생하는 통증의 원인이 고관절인지 다른 관절 인지를 판단해야 한다. 감별 진단시에는 OAH와 다른 만성고관절통의 원인을 구별한다.

고관절통의 다른 원인으로는 전자활액포염, 감각이상성 대퇴신경통(외측 대퇴피신경의 교액성신경장애으로도 알려져 있음), 요부신경근장애, 요추척추협착증, 만성염증성관절염(만성류마티스성관절염과 척추관절증 포함), 골괴사, 장경인대증후군, 통풍 또는 가성통풍과 전이성대퇴골종양 등을 들 수 있다.

전자활액포염과 좌골신경손상은 OAH와 유사한 동통을 일으키며, 대전자상의 관련 압통(전자활액포염)이나 고관절의 후부 내지 둔부의 동통(요부신경근장애를 동반하는 좌골신경장애)의 존재로 감별할 수 있다.

일반적으로는 전부 내지 서혜부의 동통과 압통이 있으면 고관절 장애가 나타난다.

고관절을 진찰할 때에는 양쪽을 동시에 해야 한다. 염증성 관절염이 의심되지 않으면 혈액검사는 필요없다. 활액의 채취와 검사 역시 일반적으로 실시할 필요는 없다.

특히 고관절통이 중등도~중증이고 동작과 관련하거나 야간에 나타나는 경우에는 입위 골반X선 촬영으로 진단을 확정할 수 있다. 그러나 OAH는 염증성 관절염이나 암과 매우 유사한 X선 소견을 나타낸다.

통증완화와 기능유지 중심

치료는 동통완화와 기능유지가 중심이다. 그러나 치료법은 반드시 적절한 에비던스에 근거하지 않기 때문에 무작위 비교시험의 데이터는 충분히 얻을 수 없다.

생활지도가 바람직하지만 생각만큼 효과는 없다. 때문에 자가진단이 가능하도록 교육하거나 교재 이용, 전화상담, 운동, 필요시 감량, 보행시 지팡이 사용, 구두안쪽창 등을 검토한다.

침치료는 OAH 환자에 도움이 되지만 효과를 입증한 임상시험은 거의 없다.

그 중 1건의 무작위 비교시험을 통해 고관절 또는 슬관절 OA환자는 침치료를 통해 동통이 크게 줄어들었고 QOL이 30% 이상 개선된 것으로 판명됐다.

침치료의 효과는 치료한지 3개월 후 나타나며 3개월간의 추적기간에도 유지됐다(Witt CM, et al. Arthritis & Rheumatism 2006; 54: 3485-3493).

약물요법과 관련해 레인 박사는 처음에는 이부프로펜 대신 아세트아미노펜(최대 1일 4g)으로 치료하는게 바람직하다는 견해를 제시했다.

메타분석을 통해 아세트아미노펜의 사용은 안전하며 일정 수준 효과가 있는 것으로 확인됐다.

아세트아미노펜으로 충분한 효과를 얻을 수 없는 경우에는 최소 유효량의 NSAID를 추가하거나 대체한다.

10건의 임상시험을 분석한 결과, NSAID는 아세트아미노펜보다 높은 효과를 보였지만 소화관에 대한 부작용이 많이 보고되고 있다.

관찰연구를 통해 NSAID 치료시에 PPI를 병용하면 소화성 궤양 출혈위험이 82% 줄어드는 것으로 판명됐다(Lanas A, et al. American Journal of Gastroenterology 2007; 102: 507-515).

서방성 코데인을 12시간 마다 투여하는 경우와 트라마돌은 모두 효과적으로 확인됐다.

박사는 “오피오이드 진통제는 다른 약물요법에 효과가 없거나 금기인 경우에만 처방해야 한다”고 경고했다.

적절히 계획돼 실시된 임상시험을 통해 OAH에서는 고관절에 대한 히알론산 주입은 효과적이지 못한 것으로 밝혀졌다.

부신피질 스테로이드제를 관절내 주입하면 어느 정도는 효과를 얻을 수 있지만, 관절내 주입은 기술적 난이도가 높아 충분히 활용될 정도의 수준은 아니다.

최근 글루코사민과 황산콘드로이친은 OAH 환자에는 효과가 없는 것으로 밝혀졌다. OAH 치료제인 diacerein 역시 일관성있는 데이터는 얻지 못하고 있다.

THR 유용성 제시

레인 박사는 “THR은 동통과 신체의 기능장애를 줄이는데 효과적인 치료법이다. OAH에 의한 만성적인 불쾌감이나 고도의 기능장애가 나타나는 경우에 검토해야 한다”고 말하면서도 THR의 최적기에 대한 결론은 아직 얻지 못하고 있다고 덧붙였다.

일부 데이터에서는 OAH의 경우, 초기 단계에 수술받으면 결과가 양호한 것으로 시사됐다.

특히 THR의 기술이 비약적으로 발전하고 있어, 현재 사용되는 인공고관절은 기존 제품에 비해 외과적 합병증이 적다. 또한 입원기간의 단축, 수명연장에 도움이 된다고 알려져 있다. 다만 수술 후 재활요법이 중요하다.

관절면성형술은 THR을 대체하는 방법이지만 관련 기술에 대한 장기간의 데이터는 없는 상황이다.