추천 재검토 촉구
찬 박사는 “이번 지견은 재발성 궤양출혈 위험이 높은 환자에 관한 가이드라인을 정면 반박하는 것”이라고 말해 향후 파문이 일 것으로 보인다.
박사는 그러나 심혈관질환(CVD) 위험이 높은 환자의 관리에 관한 정보를 제공할 목적으로 디자인된 것이 아님을 전제했다.
이번 시험에서는 피험자에 COX-2억제제인 셀레콕시브(200mg)와 PPI esomeprazole(상품명 넥시움 20mg)(병용요법군) 또는 위약(단독요법군)을 투여했다(모두 1일 2회 투여).
대상자 전체가 비스테로이드항염증제(NSAID, 아스피린) 때문에 출혈성궤양을 경험하고 있었다. 또한 대부분은 초고령환자로 병존질환을 갖고 있었다.
환자 441례를 스크리닝하여 치료의도분석에 적합한 대상자 273례를 선별했다.
병용요법군에서는 47%가 남성, 18%가 과거 2회 이상 출혈성궤양 경험이 있으며, 83%에서 변형성관절증이 인정됐다. 그리고 34%가 1개의 병존질환을, 29%가 2개 이상 병존질환을 갖고 있었다.
단독요법군에서는 49%가 남성, 19%가 과거 2회 이상 출혈성궤양 경험이 있으며, 90%에서 변형성 관절증이 인정됐다. 35%에서 1개, 24%에서 2개 이상의 병존 질환을 갖고 있었다. 또한 병용요법군의 94%와 단독요법군의 93%가 치료법을 준수했다.
지금까지 무작위화하지 않은 6개월 연구에서 NSAID 장기 복용자에서 PPI가 궤양발병률을 낮추는 것으로 입증됐다. 이번 시험에서는 COX-2 억제제를 사용한 소그룹을 포함시켰다.
치료효과 같아
그 결과, 추적관찰 기간 중 13개월(중앙치)째에 치료기간중 또는 치료중지 1개월 이내에 재발성 출혈성궤양이 나타난 경우는 병용요법군에서는 전혀 없었지만 단독요법군에서는 12례(8.9%)였다[95%신뢰구간(CI) 4.1∼13.7, P=0.004].
양쪽군 간의 재발성출혈성 궤양발생률의 차이는 치료의도 분석과 프로토콜을 따른 분석 등 양 분석법에서 유의했으며 아스피린의 병용과는 무관했다.
하부소화관출혈은 병용요법군에서 4례, 단독요법군에서는 2례만 발견됐으며 누적발생률은 병용요법군에서 3.0%(95%CI 0.1∼5.8), 단독요법군에서는 1.6% (95%CI ―0.6∼3.7, P=0.46)이었다.
현행 가이드라인에서는 궤양위험이 있는 환자에는 COX-2 억제제 단독투여 또는 COX-2억제제를 비롯한 NSAID에 PPI를 추가한 2제 병용요법을 추천하고 있다.
이번 시험에서는 COX-2억제제 단독과 esomeprazole를 추가한 병용요법을 비교했지만, 치료효과는 양쪽군에서 같았다.
피험자별 질환활동성을 종합적으로 평가한 결과, 양쪽군 모두 유의하게(P＜0.0001) 개선됐으며 관절통증 역시 유의(P＜0.0001)하게 개선됐다.
한편 질환 활동성스코어(P=0.85)와 관절통증(P=0.74)은 모두 양쪽군 사이에 시간적 변화 차이가 없었다.
찬 박사는 “시험에서는 치료중지와 유해현상 발생률이 양쪽군 모두 같았다”고 말했다.
그러나 병용요법군에 비해 단독요법군에서는 중증 소화기질환의 경험 때문에 치료를 중단한 사람이 많았다.
최적용량은 불확실
찬 박사는 COX-2 억제제나 PPI의 최적용량에 대해서는 불확실하다고 말했다.
박사팀은 “이번 시험에서는 COX-2 억제제의 CVD위험이 밝혀지기 이전에 현장 진료에서 사용되던 용량을 선택했다”고 말하고 “NSAID로 인한 궤양 합병증을 예방하기 위해 투여하는 PPI의 최적용량에 대해서도 아직 명확하지 않다. 내시경을 이용한 연구에서 NSAID 궤양 예방에 esomeprazole 40mg(1일 1회)의 효과는 20mg(1일 1회)와 같거나 그 이하로 나타났다.
1일 2회 투여가 1회 투여에 비해 위산 분비를 양호하게 조절한다는 사실이 입증됐기 때문에 이번 시험에서는 1일 2회 투여를 선택했다”고 말했다.