양 박사에 따르면 병적도박, 과다성욕, 비정상적인 구매욕, 강박성장애(섭식 장애, 약물사용, 취미주의)는 모두 지금까지 PD환자로 분류돼 있었다.
이러한 행동은 모두 자극이나 보상에 근거하고 있으며 또한 모두 반복행동이기 때문에 한 그룹으로 정리할 수 있다고 한다.
도파민작동제가 관여
다수의 연구에서 PD환자에서 나타나는 반복행동에는 도파민 작동제의 사용과 밀접한 관련이 있다고 나타났지만 이러한 행동을 일으킬 가능성이 높은 특정 약제는 분류되지 않았다.
분 박사는 “이러한 행동이 단순히 도파민 작동제가 환자 개인별 취약성과 상호작용하여 발생하는지 아니면 PD의 주요한 병리학적 특징이 관여하는지는 불확실하다”고 설명했다.
과거 연구에서는 병적도박으로 인해 발생하는 평균 손실액이 10만 달러를 넘는 것으로 나타났다. 이처럼 이러한 반복행동은, 행위 자체가 겉으로 나타나는 경우는 적지만 타격적인 심리사회적 영향을 미칠 수 있다는 점에서 중대한 문제라고 한다.
이번 총설에서는 문제의 행동에 대해 ‘반복행동’이라는 용어를 이용하고 있다. 이는 이러한 행동의 근저를 이루는 병태생리학적 요소에 대한 특성화를 피하기 위해 박사팀이 생각해낸 설명이다.
이 용어를 사용하는 이유는 이러한 행동의 분류와 관련해 커다란 의견차이가 있기 때문이다.
반복행동 고위험환자 분석
반복행동 위험이 높은 환자는 어떠한 경우일까.
(1) 어떤 PD환자 소그룹에서 이러한 증상이 쉽게 나타난다. 예를 들면 파킨슨 유전자를 가진 환자에서는 정신질환이 재발될 가능성이 높다. 이외에 조발형 PD환자에서는 우울증이 발병할 가능성이 높고, 또 병적도박이나 강박적 약제 사용에 관여할 가능성이 높다(그러나 교란인자에 의해 이러한 관련성이 없을 가능성도 있다)
(2) 아직 입증되진 않았지만 PD 결과 발생하는 특정 기능이상(신경변성이나알파시누클레인 응집체나 관련 신경해부학적 회로망의 보상성 업레귤레이션 등)이 문제의 반복행동에 관여할 가능성이 있다
(3) 마찬가지로 입증되진 않았지만, 도파민 작동제의 투여법이 관련할 가능성이 높다. 고용량이나 투여시기, 약제의 병용방법이 원인이거나 다른 특정 약제요법 때문에 반복행동이 발생할 가능성이 있다.
또한 레보도파가 기폭제 기능을 담당해 반복행동의 시작을 촉진시킨다는 가능성도 있지만 역시 입증되지 않았다
(4) 환자 개인별 증상이 쉽게 나타나는 것은 반복행동과 관련한다고 생각된다. 예를 들면 병적도박은 일반인들에게 무작위로 분포돼 있는게 아니라 남성, 약물남용 경험이 있거나 매우 충동적인 사람 등에 영향을 미칠 가능성이 높다
환자에 잠재적 위험 경고
진료에서 중요한 점은 우선 도파민 작동제로 치료하기 전에 모든 환자를 대상으로 반복행동의 잠재적인 위험을 경고해야 한다는 것이다.
두번째로는 고위험 환자를 분류하는 것이다. 이것이 가능하면 이상적이겠지만 현재로서는 아직 완전하지 않다. 하지만 다음의 인자가 관련한다고 생각된다.
즉 (a)젊어서 PD에 걸린 환자는 이러한 행동을 보일 위험이 높다 (b)병적도박에 대해서는 알코올을 남용한 경험이 있거나 가족력이 있는 경우와 신기탐색 경향이 강한 것이 특이적 위험인자로 생각된다 (c)강박적인 약물 사용에 대해서는 특이적인 위험인자에는 신기탐색 경향이 있으며, 음주와 우울증 스코어가 높은 것도 포함된다 (d)과다성욕은 남성과 관련이 있다.
특정한 비특이적 인자도 반복행동의 발현과 관련한다. 이러한 인자에는 발병 전에 나타나는 유사행동의 기왕력, 우울한 기분, 피자극성과 식욕장애가 포함된다.
반복행동의 관리법도
분 박사팀은 또 반복행동의 관리와 관련하여 사례 밖에 없기는 하지만 “반복행동의 관리에는 약제용량의 감소나 약제요법의 중지가 효과적이지만 그렇다고 항상 효과적인 것은 아니다. 시상하핵에 대한 뇌심부 자극이 효과적이라고 생각된다. 또한 이러한 경우에는 항우울제는 효과를 나타내지 못한다”고 시사했다.
강박적으로 약물을 사용하는 환자를 관리하는데는 “용량의 감소, 용량의 외부조절, 이차적인 정신질환이나 조증(조울증의 한 상태)이나 행동에 관한 임상증상의 치료와 도파민 작동성의 우울적 금단증상의 관리가 포함된다. 여러 전문 분야에 걸쳐 대응이 필요할 것이다. 마찬가지로 대상 환자를 적절히 선택한 경우에는 시상하핵의 뇌심부 자극이 효과적이라고 보고되고 있다”고 말했다. 그럼에도 불구하고 이들 환자에서는 중독성인 도파민작동제 사용 행동의 재발도 드문게 아니라고 한다.
더 어려워지는 PD의 약제요법
런던대학 앤소니 샤피라(Anthony H. V. Schapira) 박사는 PD의 최신 치료법에 관해 Archives of Neurology (2007; 64: 1083-1088)에 발표했다.
박사는 “여러 신규 치료법이 나오면서 선택의 폭이 넓어졌음에도 불구하고 PD의 약제요법은 여전히 어려운 문제다. 언제 치료를 시작할지, 질환의 진행에 관련하여 언제 병용치료를 할지, 그리고 진행 질환을 어떻게 치료할지라는 문제를 해결해야 한다”고 말하고 단기 및 장기 위험에 대해 고찰했다.
박사는 “약제 사용시 환자 특성에 맞춰야 한다는 것이 PD치료에 관한 중요한 원칙이다. 처음 PD로 진단받은 환자가 직장에 다니는 경우 대증요법이 필요하다. 문제는 이러한 대증요법의 필요성이 직장이나 가정에서 PD가 환자의 행동에 어떤 영향을 주느냐에 따라 달라진다. 환자의 잔여수명, QOL과 병존증도 고려해야 한다. PD환자가 진단 후 사망까지는 평균 17년이라고 하는 사실은 대부분의 환자에 장기치료 계획이 필요하다는 사실을 시사한다. 조기에 환자와 서로 이야기하여 치료계획을 만들어야 한다”고 말했다.
레보도파, 도파민작동제와 모노아민 산화효소B(MAO-B) 억제제가 PD의 운동증상을 치료하는 주요한 방법이다. 치료법을 선택할 때에는 효과적인 증상관리를 한다, 운동성 합병증 발병을 지연시킨다, 연령 등의 환자별 특성을 고려한다.
레보도파는 가장 효과가 높은 PD치료제이지만 효과의 감소나 이상운동이 발생하는 경우가 있다. 도파민작동제는 레보도파보다 효과가 낮고 인지장애나 행동장애 위험이 있으며, 또한 맥각계 작동제(페르골리드나 카베르골린 등)에서는 심장판 섬유증위험이 있다.
MAO-B억제제에서는 경미한 효과 밖에 얻을 수 없으며 셀레길린은 대사되어 암페타민이 생성되기 때문에 주의한다. 도파민작동제와 MAO-B억제제는 모두 신경보호 작용을 제공할 수 있다.
진행 중인 질환에서는 레보도파를 이용해 초기요법을 보조해야 한다. 예를 들면 도파민작동제로 치료를 시작한 환자의 3분의 2가, 5년 이내에 레보도파 보조요법이 필요해진다.
진행질환 관리법 더욱 복잡
진행질환에서는 관리법이 더욱 복잡하다. 신경변성의 진행이나 운동성 합병증이 발견하기 때문에 치료법은 당연 복잡해진다.
환자마다 비경구요법이 효과적이거나 수술이 효과적이지만 여기에는 현재로서는 파괴성 병변과 뇌심부 자극이 포함된다. 비정형 파킨슨증후군 환자의 경우 수술에서 얻는 이익없다고 알려져 있다.
진행 질환에서는 자율신경계, 소화관, 비뇨생식기와 수면관련 문제 및 인지 장애, 우울증, 무감정, 불안장애, 환각, 보행장애나 평형장애와 QOL에 손상을 미치는 다른 인자에도 대처해야 한다.