듀크대학 파멜라 더글라스(Pamela S. Douglas) 박사가 만든 이 가이드라인은 Journal of the American College of Cardiology(2007; 50: 187-204) 등 여러 의학저널에도 게재됐다.
이번 가이드라인에는 미국응급의학회도 참가했으며 미국흉부 의학회(ACCP)와 응급의학협회(SCCM)도 평가 인정했다.
가이드라인은 ‘www.asecho. org/Guidelines.php’에서 볼 수 있다.
임상 시나리오에 지침
이번 가이드라인은 다양한 적응 가능성을 검토하고 있으며 흉벽심초음파(TTE)와 식도심초음파(TEE)의 조합을 권장하는 경우가 그렇지 않은 경우를 구별하고 있다.
이번 보고의 첫 번째 목표는 심초음파를 적용할만한 각종 임상 시나리오에 관해 가이드를 제공하는 것이다.
가이드라인에서는 일반과 응급 진료에 공통되는 시나리오를 검토하여 각 상황별 심초음파 검사의 타당성 여부를 언급하고 있다.
내용에는 심잡음, 심장의 두근거림(동계), 고혈압, 뇌졸중, 심장판막질환, 선천성심질환을 비롯해 광범위한 각종 징후와 증상도 포함돼 있다.
ASE의 공식 성명은 “데이터가 보여주는 것처럼 심초음파 검사 의뢰자는 대부분 비순환기과 의사이기 때문에 ASE는 회원범위를 넓혀 심초음파를 의뢰할 수 있는 책임을 가진 모든 의료인에게 기준을 알릴 계획”이라고 말했다.
부적절한 적용 세분화
가이드라인에 의하면 심초음파의 부적절한 적응증은 다음과 같다.
(1)심방중격결손증(ASD), 심실중격결손증(VSD) 또는 동맥관개존증(PDA)의 수복술을 성공한지 1년 이상된 무증상 환자의 정기(연 1회) 평가
(2)고립성 심방성기외수축(APC) 또는 심실성기외수축(PVC)이 있을 뿐 다른 심질환 증거가 없는 환자에서 구조와 기능을 종합평가할 때
(3)과거 1년 이내에 좌실기능검사(심초음파, 좌실조영, SPECT, MRI 등)에서 정상으로 판명되고 임상상태에 변화가 없는 환자의 좌실기능 평가
(4)폐색전증이 의심되는 환자의 확정진단 전에 하는 첫번째 평가
(5)승모판 역류(MR)가 경도이거나 전혀 없는 경우, 임상 상태에 변화가 없는 환자에서의 승모판 일탈(MVP)의 정기(연 1회) 재평가
(6)선천적인 대동맥판협착증(AS)이나 경도∼중등도의 승모판협착증을 갖고 있으면서 임상상태에 변화를 보이지 않는 무증상 환자의 정기(연 1회) 재평가
(7)선천적으로 판막에 경도의 역류을 보이고 임상상태에는 변화가 없으면서 좌실크기가 정상인 무증상 환자에서 판막 역류의 정기(연 1회) 재평가
(8)인공판막의 기능에 장애 발생 의심이 없고, 임상상태에 변화가 없는 환자의 정기(연 1회) 평가
(9)일시적으로 발열을 보이지만 균혈증이나 신규의 심잡음의 증거가 없는 환자에서 선천성 및 인공판막의 평가
(10)고혈압성 심질환 우려가 없는 전신성 고혈압 환자의 정기 평가
(11)고혈압성 심질환으로 판명됐지만 임상상태에 변화가 없는 환자의 재평가
(12)임상상태에 변화가 없는(수축기 또는 확장기) 심부전 환자의 정기(연 1회) 재평가
(13)임상상태에 변화가 없는 비대형 심근증환자의 정기(연 1회) 평가
(14)심방세동/조동 환자에 전기적 제세동은 하지 않고, 항응고제를 투여해야 한다고 판단했을 경우에 좌방내혈전 또는 자발성 수축을 평가할 때
개별적 이유가 기준보다 우선
가이드라인은 앞서 설명한 전체 분류에 대해 TTE 또는 TEE를 사용하지 않도록 권장하고 있다. 하지만 각 환자를 평가하는 임상의사의 판단이 항상 중요하다고 말하고 “판단의 근거가 되는 환자와 관련 데이터가 있다면 가이드라인 대로 심초음파를 배제시켜선 안된다. 환자마다 현재의 가이드라인이 적합하지 않을 수 있는 독특한 이유가 있을 수 있기 때문”이라고 말했다.
또한 심초음파의 효과가 불확실한 임상 시나리오를 제시하는 경우도 있는데 가이드라인에서는 1례만 소개됐다.
이는 TTE와 심전도(ECG) 소견이 정상이고, 심방세동/조동 환자의 과거력이 없는 환자에서의 색전 사고의 심혈관계원인을 평가할 때 TEE를 사용하는 경우다.
가이드라인은 TTE 또는 TEE 또는 양쪽 모두를 적절하게 상요한 환자와 상태도 분류하고 있다. 매우 적절한 TTE/TEE의 적응은 모두 44례이며, 7개로 세분화돼 있다.
이 분류에는 (1)구조와 기능의 평가 (2)응급진료에서의 평가(3)판막기능의 평가 (4)고혈압, 심부전, 심근증의 평가 (5)심내·심외막 구조와 심강의 평가 (6)대동맥 질환의 평가- 등이 포함된다. 또한 TEE가 첫번째 검사로 매우 적절한 경우도 상당히 많다.
훈련방법 확립의지 밝혀
ASE는 2007년 2건의 심초음파 관련 성명서를 발표했다.
1건은 3차원(3D) 심초음파에 관한 성명서로, “3D 심초음파는 2차원(2D) 영상법을 보충하는 안전하고 비침습적인 영상진단법으로, 각종 임상 상황에서 심혈관의 기능과 해부학적 구조를 평가할 수 있다”고 결론내리고 있다.
현재의 기술 수준으로는 좌실크기·기능 계산이나 승모판협착증 환자의 승모판구 면적을 측정하는 특정 영역에서 3D 심초음파가 2D법에 비해 정확하고 재현성이 높다.
두번째는 종합적인 심외막 심초음파 검사에 필요한 훈련을 확립하기 위한 성명서. TEE도 고려하고 있지만 “매우 상태가 나쁜 환자에 대해 최적의 주술기 관리를 하기 위해 필요한 생체 정보의 효율적 수집과 안전성의 균형은 심외막 심초음파가 가장 우수하다”고 결론내렸다.
아울러 이 성명서는 “인구의 고령화에 따라 심장 수술의 조건이 복잡한 환자나 병발 질환을 가진 환자가 증가한다”고 예측 하고 “주술기 심초음파 경험이 있는 의사의 역할은 여전히 크고 앞으로는 더 중요해질 것이다.
이러한 의사는 심초음파의 앞선 지식과 기술을 습득하는게 바람직하다”고 말했다.