노인정신병 증가세 뚜렷
항정신병제 치료효과 확실
치매 50%이상 피해망상과 환청 동반
역학 조사 결과에 의하면 젊은 성인보다 노인에서 정신병 발생률이 더 높다. 치매가 가장 중요한 원인 질환 중 하나인데, 치매 환자의 50%이상에서 피해망상과 환청이 동반된다. 앞으로 노인인구 증가에 따라 정신병 진단 환자도 늘어날 것이다.
노인에서 정신병 발생률이 높은 것은 노화와 관련된 뇌의 구조적 및 신경생화학적 변화, 동반이환된 신체질환과 사회적 고립, 감각결핍, 약물 다중요법 및 약물 남용과 같은 요인들이 복합적으로 작용하기 때문으로 보인다.
그 밖의 정신병 발병에 대한 위험인자로는 노화와 관련된 약동학 및 약역학적 변화, 유전적 요인, 특정 병전 인격, 여성 등이 거론된다.
정신병 증상을 보이는 노인 환자를 평가할 때는 먼저 표적 증상을 확실히 하고 기본적인 실험실 검사와 한약과 대체의약을 비롯한 모든 복용 약물, 가족력 등을 조사해야 한다.
보라매병원 정신과 정희연교수는 노인에서 흔히 정신병 증상을 일으키는 주요 질환과 치료법에 대해 요약 발표했다. 치매의 행동 및 심리 증상(behavioral and psychological symptoms of dementia)은 비교적 흔하며 환자와 가족에게 큰 고통을 준다.
비정형 항정신병약제를 1차 선택제로
중등도 이상의 공격성, 정신행동성 초조, 정신병 증상은 약물 치료의 대상이 된다. 초조, 공격성, 망상, 환각 및 수면장애에는 대개 추체외로 증상이 적은 비정형 항정신병약제를 일차로 선택한다.
항콜린성 작용이 적은 risperi-done(1~2mg/d)이나 quetiapine (50~100mg/d)을 사용하거나 추체외로 증상이 적어 내약성이 좋은 olanzapine(5~7.5mg/d)을 사용한다. 5~7일을 주기로 상태를 재평가하여 증량하며 치료 반응이 있는 경우 재발 방지를 위해 3~6개월 간 계속 사용하고 최소용량으로 줄이거나 중단한다.
최근 미국 FDA에서는 노인 치매환자에서 risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine 과 같은 약물이 위약과 비교 시 사망률을 거의 2배 증가시켰다는 임상 시험 분석 결과를 근거로 치매에서의 사용을 승인하지 않고 있는데, 여기에 대해서는 아직 논란이 많다.
섬망 단기치료에 항정신병제 사용
다음으로 흔한 정신병 증상을 보이는 질환은 섬망이다. 인지와 의식의 변화를 보이는 급성, 가역적 의식 혼돈 상태를 말하는 것으로 노인 환자의 14~56%에서 발생했다는 보고가 있다 .
수술 후에는 훨씬 더 발생률이 높고, 이미 인지기능장해를 보이던 환자에서 더 높다.노인에서는 80세 이상, 골절에 의한 입원, 감염 등으로 인해 간과되거나 오진된다. 특히 동반이환율, 사망률 및 합병증을 증가시키기 때문에 조기에 발견․치료하는 것이 중요하다.
치료는 단기간에 대증적으로 항정신병제를 사용하는데 전형 항정신병제인 haloperidol의 경우 0.5mg~2mg씩 1~4시간마다 증량하여 최고 10mg/d까지 사용한다.
비정형약제 중에서는 risperidone(1~2mg/d) 또는 olanza-pine(5~10mg/d)를 5~10일정도 사용한 후 호전되면 1주일 후 안전하게 중단할 수 있다. 항정신병제를 사용할 수 없을 경우 심한 초조 증상에 lorazepam과 같은 benzodiaze-pine을 사용하기도 한다.
비정형약제 더 선호
동반이환된 치매가 있는 경우 cholinesterase-inhibitor drugs가 도움이 된다. 그러나 이때 항콜린성 약제를 병용하면 인지기능이 더 악화된다.
전형 항정신병약제는 추체외로 증상과 지연성운동이상증이 발생 빈도가 높아서 최근에는 risperidone, olanzapine, quetia-pine과 같은 비정형 약제를 선호한다. 대개 젊은 성인에 비해 1/4~1/2정도의 용량에서 치료 반응을 보인다.
용량 적정 초기 기립성 저혈압과 같은 부작용을 피하기 위해 소량으로 시작해 천천히 증량하는 것이 좋다. Clozapine은 무과립구증과 같은 치명적인 부작용 때문에 치료저항성 정신분열병과 같은 경우에만 사용하는 경향이 있으며 최근에는 진정 효과가 적은 ziprasidone, aripiprazole을 사용하는 빈도도 높아지고 있다.
항우울제 비정형항정신병제 병용해야 효과적
정신병을 동반한 우울증은 노인에서 가장 흔한 정신질환 중 하나다. 노인의 27%에서 우울증이 발견되고, 이 중 36~45%에서 망상이 동반된다. 또한 재발위험이 높고 증상이 좀 더 지속적이며 자살기도 및 입원, 동반이환 질환이 더 많다.
항우울제 단독 치료에는 반응이 좋지 않고 종종 항정신병제가 필요하며 때로는 전기경련충격요법도 효과적이다. 신경학적 부작용에 민감한 경향이 있으므로 항우울제와 함께 비정형 항정신병제를 소량 같이 사용하는 것이 좋다. 1주 간격으로 증량하고 2~6개월 사용 후 중단한다.
정신병 증상을 동반한 조증의 경우 기분조절제와 함께 항정신병제를 병용한다. 대개 중등도 이상의 증상을 보일 때 항정신병제를 병용하는데 부작용 측면에서 유리한 비정형 항정신병제를 많이 사용한다. 기분조절제를 사용할 때 이런 약물의 대사에 영향을 주는 동반된 신체 질환이나 병용 약물과의 상호작용을 고려해야 한다.
파킨슨병 환자에서 정신병 50% 더 많아
파킨슨병으로 치료받고 있는 환자에서 정신병 증상은 50%까지 높게 보고된다. 연령이 증가할수록 많아지는데 환시와 피해망상이 가장 흔하다. 치료 시 우선 risk-to-benefit에 따른 치료 약물의 감량이 요구된다.
가능하다면 가장 먼저 항콜린성 약제를, 다음으로 MAO 저해제, 도파민 작용제, amantadine, COMT 저해제, levodopa 순으로 감량하거나 중단하고 그래도 호전이 없으면 항정신병약제를 사용한다.
Clozapine(50mg/d)이나 quetia-pine(50mg/d)이 운동성 증상의 악화 없이 정신병 증상을 개선시키는데 도움이 된다.
이상과 같은 정신병 증상을 보이는 질환에서는 항정신병제가 성공적으로 정신병 증상을 개선시킨다. 노인에서 항정신병제를 처방할 때의 일반적인 주의점은 다음과 같다. [표]
[표] 항정신병제 처방시 주의사항
① 표적 증상을 분명히 설정하고 치료 반응 정도를 주의깊게 관찰해야 한다.
② 환자와 보호자가 이해하기 쉬운 말과 글로 복용 방법을 설명해야 한다.
③ 젊은 성인의 1/2~1/4정도의 낮은 용량에서 시작하여 치료반응과 부작용을 관찰하면서 천천히 증량한다.
④ 투여하는 약물의 약리학, 부작용, 및 약물 상호작용에 대한 충분한 지식을 습득하고 있어야 한다.
⑤ 다중요법은 가능한 한 피하는 것이 좋다.
기억장애용 약물요법 대부분 근거부족
노령이 되면서 기억력이 저하된다는 호소가 더욱 빈번해지기 때문에, 연령 증가에 따른 기억력 저하가 정상적인 노화 현상인지에 관한 논란이 계속 되어왔다. 한강성심병원 정신과 서국희교수는 기억력 장애와 관련된 다양한 약물요법의 효과에 대해 학회발표를 통해 설명했다.
생활습관차가 기억장애 예방
남부 이탈리아의 노인을 대상으로 한 예비적 연구에서, 올리브유와 같은 단가 불포화 지방산을 다량 섭취하는 노인들에 기억장애가 적어 단가 불포화 지방산이 기억장애의 발생을 예방하는 효과가 있다는 보고가 있었다.
그러나 지중해식 식사에 포함된 다른 성분이나 대상군의 특정한 생활 습관의 차이에 기인한 것일 수도 있다.
vitamin B12 결핍증으로 진단된 노인에게 vitamin B12를 투여하면, 노인의 인지적 기능을 향상시킨다.
한 예비연구에서, 첫 일주일 동안은 매일 1,000 mcg의 vitamin B12를 근육주사하고, 한 달 동안은 일주일에 한 번씩, 이후 한 달에 한 번씩 6～12개월 간 근육주사를 놓았다. vitamin B12 결핍증과 인지적 저하가 있던 22명의 노인에서 인지기능이 향상됐다.
그러나 현재까지 vitamin B12 결핍증 없이 기억장애를 나타내는 노인에게 vitamin B12를 투여하는 것이 도움이 된다는 과학적 근거는 없다.
은행나무 잎에서 추출한 Ginkgo biloba가 유럽에서는 초기 알쯔하이머병을 치료하는 데 가장 많이 사용되고, Ginkgo가 기억장애만 있는 건강한 노인에서 효과가 있다는 보고도 있다.
하지만, 20명의 치매 환자에게 매일 240mg의 Ginkgo를 투여한 이중 맹검 연구에서 투여군과 위약군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
뇌혈관 확장제 치매발생과 무관
치매가 뇌혈관의 죽상경화에 의해 발생한다는 가설에 근거하여, 좁아진 혈관을 넓히는 수단을 강구하여 치료효과를 기대했다. 뇌혈관 확장제로 papaverine, cyclandelate, isoxsuprine 등이 사용됐지만, 실제 효과는 없었다. 결국 뇌혈액순환장애와 치매 발생과의 관련 가설은 지지를 받지 못했다.
Hydergine은 세 가지의 ergot alkaloid 혼합물의 상품명으로, 미국 FDA가 최초로 치매 치료제로 승인한 약물이다. 치매 및 기억장애를 일관되게 호전시키지는 못했지만, 일관되게 기분을 향상시킨다는 보고가 있다.
뇌 영양제 Nootropics란 실험 동물에서 학습 능력을 향상시키고 학습 장애를 회복시키는 정신계 약물군을 말한다. Acetyl-L-carnitine은 nootropics로 분류되는 약한 아세틸콜린 agonist이다.
몇몇 임상 연구들이 acetyl-L-carnitine이 기억장애의 발생을 늦추고 전체적인 인지 기능을 향상시킨다는 보고가 있지만, 다기관, 위약-통제 연구를 통해 일관된 효능이 입증되지 못했다.
에스트로젠 알쯔하이머병 치료제로 사용불가
역학연구에서도 폐경기 여성에서와 같은 연령대의 남성보다 알쯔하이머병이 빈발하고, 에스트로젠의 투여가 폐경기 여성의 알쯔하이머병 위험도를 27% 감소시킨다는 주장이 있다.
지난 5 년 사이 에스트로젠을 투여받은 여성에서 유방암의 위험이 상당정도로 증가해 유방암의 가족력이 있는 환자에게는 투여하지 않는 것이 좋다. 즉 여성에서 기억장애 혹은 알쯔하이머병의 치료제로 에스트로젠 사용을 권할 수 없다.
다양한 콜린성제제
아세틸콜린의 분해를 억제하는 Cholinesterase inhibitor들이 일관되게 기억장애 및 치매에 효과적이라는 보고가 있어 항치매약물로 널리 시판되고 있다.
최초로 공인된 Tacrine의 단점(하루 4 번 복용, 간독성)을 개선한 2 세대 cholinesterase inhibitor로 개발된 것이 Donepezil (AriceptR)이다. Donepezil은 반감기가 60 시간으로 하루 한 번만 복용하고, 간독성이 없었다.
Donepezil을 fluoxetine이나 nefazodone과 같이 사용하면 Donepezil의 혈중 농도가 증가하게 된다.
Rivastigmine(ExelonR)은 하루에 두 번 투여하고, 하루 6-12 mg을 사용하게 되는데 고용량에서 더욱 효과가 큰 것으로 알려져 있다. Rivastigmine은 아세틸콜린의 활성을 증가시키는 동시에 NE와 Dopamine의 분비도 촉진시킨다.
Galantamine(ReminylR)은 경쟁적, 가역적으로 acetylcholinesterase를 억제하고, 알쯔하이머병 환자에서 감소되어 있고 학습과 기억에 관련된 니코틴성 수용체에 작용하는 특성이 있다. 최근에는 하루 한 번 투여할 수 있는 Reminyl PRCR가 개발, 시판되고 있다.
Memantine 항치매 약물로 시판
NMDA 수용체의 연령에 따른 변화가 대뇌 피질과 해마에서 관찰됐고, 연령 증가에 따라 NMDA 수용체의 밀도가 감소한다.
NMDA 수용체 길항제로 작용하는 milacemide는 신경독성이나 약물로 인한 간 독성이 발견되었고, Cycloserine은 약물 내성으로 효과가 12 주 후에는 소실되어 개발에 실패했다.
그러나 Memantine (EbixaR)은 심각한 부작용 없이 중고도 혹은 고도치매 환자의 기억장애를 호전시킨다는 일관된 보고가 있어 항치매 약물로 시판되고 있다.
Nerve Growth factor Ach 증가효과 보여
Nerve growth factor는 신경재생과 신경파괴작용에 대한 저항성 증가 작용이 있고, 수용체가 콜린성 신경세포에 주로 분포하고 콜린성 신경세포체가 위치하는 basal forebrain에 상대적으로 많은 양이 존재하여 Ach을 증가시키는 효과를 가질 수 있다.
또 다른 성장인자인 GM1 GM1 ganglioside는 동물 실험에서 신경 변성을 예방하는 효과와 대뇌피질을 손상시키는 basal forebrain의 콜린성 신경섬유의 역행성 퇴행성변화(retrograde degeneration)를 예방하는 효과가 있었다.
비록 동물실험이기는 하지만 뇌의 퇴행성 변화를 치료할 수 있는 endogenous trophic molecule이 존재한다는 사실을 확인하고, 새 치료법도 기대할 수 있게 했다.
퇴행성 변화를 겪고 있는 뇌에 건강한 신경세포 조직을 이식함으로써 신경 세포를 재생시키고 기능을 회복하게 만든다는 가설적인 치료다.
신경세포치료 단기간 실용화 어려워
신경세포 이식은 성장 요소 같은 화학적 생성이나 glial cell의 생성을 통해 신경세포 기능의 향상을 도모할 수 있을 것이다. 하지만 알쯔하이머병 환자의 치료에 적용하기에는 아직 수많은 난제가 남아 있어 가까운 장래에 실용화되기는 어려울 것으로 보인다.
노인우울증 집중치료 필요
약물치료와 인지․행동치료 동반돼야
치매와 노인우울증 감별 어려워
노인우울증은 정상 노화가 아니다. 특징으로는 에너지의 감소, 수면장애, 식욕 및 체중 감소와 신체적 증상의 호소 등이 있다. 관련된 요소로는 낮은 사회경제적 위치, 배우자의 상실, 동반된 신체질환, 사회적 고립 등이 있다.
현재 노인우울증은 전반적으로 저평가 되어있고, 치료적 접근도 적다. 경증 치매의 경우 노인우울증과 감별이 어렵고, 가성치매로 진단 받은 환자 중에도 치매로 진행하는 환자가 많이 있다.
노인 최대 25% 우울증 보여
노년기의 약 15~25%에서는 특정 우울 질환의 진단 기준에 맞지는 않지만 고통을 받아 일상생활에 지장을 받는 우울증상을 갖고 있고, 일반적 내과 질환 속에서 발생하는 경향이 있다.
1차 진료 환자의 17~37%가 우울증이고, 이중 약 30%가 주요 우울장애, 나머지도 치료받으면 좋아지는 다양한 우울증상을 보인다.
또한 내과 질환 입원환자 중 11%가 주요 우울장애, 전체 입원 환자의 약 25%가 임상적 주요우울증을 보인다. 치매 환자의 약 50%는 다양한 우울증상을 보이고, 17~31%정도는 주요 우울장애로 진단되며, 알쯔하이머병 환자의 15%는 주요 우울장애다.
약물치료, 지지정신요법 병행해야
뇌졸중 환자의 약 25%는 우울하고, 30~60%는 뇌졸중 발생 2년 내에 우울증을 경험한다. 파킨슨병 환자는 약 40% 까지 우울증이 발생한다. 노인우울증의 진단과 치료에서 가장 중요한 점은 조기 진단이다.
치료의 접근방법은 약물치료, 전기경련치료 등의 신체적 치료와 정신치료로 대별되지만 약물치료는 필수적이다.
여기에 지지정신요법 또한 반드시 병행해야 한다. 현재 임상에서 폭넓게 사용되는 SSRIs는 fluoxetine, sertraline 등이며 SSRIs는 TCA와 달리 therapeutic index가 넓고, 심각한 독성 위험도가 없기 때문에 노인환자에게 권장할 만한 약물로 알려져 있다.
최근에는 tianeptine, SNRI(venla-faxine), NaSSA (mirtaza-pine) 등이 사용되고 있다. 노인우울증의 약물치료 원칙을 요약하면, 우선 치료결정에서 우울증의 원인을 판단하는게 가장 중요하다. 왜냐하면 약물의 항콜린성 부작용이나 심혈관계에 미치는 영향은 우울증의 증상 악화와 유사하기 때문이다.
우울증 원인 판단이 중요
두번째 항우울제의 사용은 소량으로 시작해 서서히 증량해야 한다. 특히 노인에서는 신체변화에 따른 부작용 발현이 크므로 주의해야 하고 동반질환을 위해 사용중인 다른 약물과의 상호작용도 고려해야 한다.
끝으로 장기간 치료 후 효과를 판단해야 하며, 급성기 치료용량과 동일한 용량을 적어도 6개월 이상 사용해야 한다. 약물치료 이외에도 인지치료 및 행동치료를 통해 자기조절과 통제방법을 배우고 주위 환경을 조절에 대한 희망과 자신감을 갖게 된다.
그러나 노화와 관련된 생물학적 측면에서 병태생리와 발병 기전들이 규명돼야 하기 때문에 추후 많은 연구필요성이 제시되고 있다.
중앙대병원 신경정신과 기백석교수는 결국 노인우울증의 치료에는 반드시 집중적인 치료의 접근과 우울증의 극복이 가능하다는 자세와 치료진과 환자의 신념이 필요하다고 말했다. [표1, 표2]
[표1] 노인우울증에서 사용되는 대표적인 항우울제 
[표2] 특정질환군에서의 약물의 선택
