조기검진이 유방암 사망률 감소시켜
검진의 조건과 검사방법

질병을 예방하는 가장 효과적인 방법은 조기 검진이다. 유방암의 조기검진의 목표는 유방암 사망률의 감소이다.

조기검진 프로그램을 시행하기에 앞서 생각해 보아야 할 문제는 1)질병이 건강문제에 중요한 영향을 끼치는 질병이어야 효과적이며 2) 그 질병이 임상전기(증상이 발생되기 전에 검사상으로 질병을 확인할 수 있는 시기: detectable preclinical phase)를 가지고 있어야 하고 3)질병의 자연사가 알려져야 하고 4)질병은 치료가 가능해야 한다.

유방암은 이러한 조건을 모두 갖추고 있어 조기 검진으로 질병으로 인한 사망률을 낮출 수 있으리라 기대되며, 외국의 여러 연구에서 이들이 실증돼 왔다.

유방 스크리닝 검사 방법은 다음과 같은 방법이 있다.

첫째 매월 시행하는 유방자가진단법, 둘째 임상검사법, 셋째 유방촬영술 등이다.

환자들이 매월 시행하는 자가 진단법은 경제적이며 유리나라 유방암은 환자 자신에 의해 발견되는 경우가 많아 그 중요성이 더욱 크지만, 민감성이나 특이성에 대한 많은 제한점을 가지고 있다.

임상 검사는 의사 또는 보건 전문 요원에 의한 문진과 유방의 시진, 촉진 등의 이학적 검사를 포함하는데 주관적인 요소가 강하고 재현률이 떨어지지만 현재 유방암의 발견과 임상병기 결정에 중요한 역할을 하고 있다.

유방촬영술은 유방암 발견에 가장 중요하며 작은 크기의 유방암을 발견하는데 임상검사보다 우수하다.

하지만 젊은 여성이나 치밀 유방(dense breast)을 가진 여성에서는 유방촬영술의 민감도가 떨어지므로 유방초음파 검사가 도움이 된다.

유방자가진단 필요해

유방자가진단은 매월 생리 시작 후 7~10일 후에 본인이 거울 앞에 서서 양측 유방의 크기와 색깔, 유두방향을 살피며, 반대편 손가락으로 유방에 멍울이나 부분적으로 두터워진 피부가 없는지 살피는 방법이다.

자가검진에서 만져진 혹 때문에 병원을 찾았으나 양성종양이라 치료를 할 필요가 없는 사람들이 늘면서, 굳이 자가검진을 할 필요가 있느냐는 회의가 일부에서 제기되고 있다.

그러나 젊은 여성들의 경우 자가검진을 하는 것이 하지 않는 것보다 바람직하다. 다만 40세 이상에서 자가검진만을 믿고 병원에서의 검진을 소홀히 하지 말아야 하겠다. 

유방촬영이 가장 효과적 검진법

유방암 검진이 유방암의 징후나 증상이 없는 여성을 대상으로 잠재유방암을 발견하여 사망률을 줄이는 것이 궁극적인 목표라고 할 때, 유방촬영술이 가장 효과적인 스크리닝법이 되겠다[그림1].

[그림1] 검진에서 미세석회화로 발견된 유방암
 
43세 여자에서 시행한 유방 검진에서 촬영술로 암을 의심케하는 미세석회화(화살표)가 잘 보인다. 이러한 경우 초음파에선 이러한 미세석회화가 잘 안 보일 수 있다.

검진의 효과에 관한 실제 사례로서 미국의 뉴욕건강보험계획(Health Insurance Plan of New York, 1963), 유방암 발견 프로그램(Breast Cancer Detection Demon-stration Program: BCDDP, 1977)과 스웨덴 (1076~1982), 영국(1976), 캐나다 (1080)의 집단 검진 사업이 대표적이다.

이들 집단 검진 사업 결과를 종합하여 보면 유방촬영 단독(스웨덴) 혹은 임상검사와 함께 40세 이상의 여성에서 검진을 함으로써 stage 0나 1의 조기 유방암 발견이 전체 암의 75%까지 가능했으며 대조군에 비해30%정도의 사망률 감소를 가져올 수 있었다.

유방촬영술은 엑스레이를 이용한 것이나, 일반 엑스레이 검사와 달리 플라스틱판 사이에 유방을 밀착시켜 납작하게 눌러 촬영하는 검사이다.

때문에 지방조직이 적고 섬유조직이 많은 치밀유방을 가진 2~30대의 젊은 여성의 경우 촬영 시 심한 통증을 느낄 수 있다.

또한 이들 젊은 연령에선 유방촬영을 하게 되면 유방이 전체적으로 하얗게 나타나 유용하지 못하다는 문제가 있다[그림2].

[그림2] 유방암에 특징적인 미세석회화
 
하얀 불규칙한 모양의 것들이 미세석회화이며 유방촬영에서 잘 보인다.

디지털 유방촬영술 새 기술과 접목기대

디지털 유방촬영술은 유방을 필름으로 촬영하는 것이 아니라 유방을 투과한 엑스레이가 직접 검출기에 닿아 디지털화되는 방식으로 기존의 필름 유방촬영의 단점을 보완하고자 고안되었다.

최근 우리나라에서도 대형병원들에서 디지털 유방촬영기를 도입하고 있으며, 앞으로 점점 더 활발히 임상에 사용되리라 기대된다.

유방암 스크리닝에서의 디지털 유방촬영은 필름 유방촬영보다 우수할 것이라는 기대에도 불구하고, 지금까지의 연구는 유방암 발견에 있어 두 유방촬영간의 차이를 발견할 수 없었다.

그러나 이는 필름유방촬영에는 많은 경험들이 있으나 아직 디지털 유방촬영은 걸음마 단계에서 시행된 것으로, 앞으로의 지속적인 연구가 따라야 할 것으로 생각된다.

디지털 유방촬영술은 필름유방촬영에 비해 필름이 필요 없고, 적은 방사선량으로 영상을 최적화 할 수 있다는 장점이 있다.

이 외에도 CAD(컴퓨터 보조 발견: Computer-aided detection)와 저선량단층촬영기(tomosynthesis), 조영증강디지털유방촬영기 (contrast-enhanced digital mammo-graphy)등과 같은 새로운 진보된 기술분야와 접목시킬 수 있다. [그림3]

[그림3] 디지털 유방촬영
 

35세이후 유방촬영, 40세이후 정기적 검사권고

우리나라 유방암 검진 지침을 만드는데 가장 큰 문제는 유방촬영술을 시작하는 연령과 검사 방법이다.

35~39세 유방암 발생빈도 높아

한국인 여성에서의 유방암의 호발연령은 40~54세이며 35~39세 사이의 유방암의 발생빈도가 서구에 비해 상대적으로 높다.

유방촬영술 시작연령의 결정에는 유방암의 평균성장 배수기간이 100~180일이고 1cm 크기의 유방암이 되려면 5~7년 정도 지나야 한다는 점을 고려했다.

이에 따라 학회에서는 유방촬영은 35세 이후에 시작하는 것이 바람직하며, 정기적인 유방촬영검사는 40세 이후에 하도록 권고하고 있다.

임신 여성에서 초음파가 일차검사

우리나라 여성의 유방은 대체로 크기가 작으면서도 치밀한 실질형태로 유방촬영술에서 고밀도로 나타난다.

보고에 의하면 40대에는 고밀도 유방촬영술 소견이 한국여성에서 미국여성보다 많으며 50대에서는 미국여성이 한국여성보다 많다.

따라서 우리나라에서 유방암 발생률이 많은 40대에서 유방촬영술 예민도가 감소하기 때문에 현실적으로 보조검사로 유방초음파검사가 필요한 경우가 많다. 또한 임신 또는 수유중인 여성의 경우 유방초음파가 일차적인 검사이다.

유방검진학회에서 권장하는 유방암 검진 권고안은 [표1]와 같다.

[표] 우리나라 유방암 검진 권고안
30세~      : 매월 자가검진
35~40세 : 매월 자가검진 
                + 2년에 한번 의사의 진찰
40세~      : 1~2년에 한번 
               의사의 진찰 및 유방촬영
              (미국의 경우 40세 이상에서 1년에 한번으로 권고)

증상에 따른 검사법 바꿔야
치밀유방에 초음파 효과적
가족력·유발변이 있을 경우 MRI

젊은 여성이나 치밀유방을 가진 여성에서는 유방촬영술의 민감도가 떨어지며, 유방촬영술에서 포함되지 못하는 주변부에 생긴 작은 유방암의 발견을 스크리닝 유방촬영술로 탐색하는 것은 용이하지 않다.

이러한 유방촬영술의 제한점을 보완하고자 다른 방법을 이용한 유방 검진법이 제기되고 있고 그 중 가장 주목을 받는 방법이 초음파와 자기공명영상을 이용한 것이다[그림1, 2].

[그림1] 저선량 단층촬영기
 
유방은 고정된 상태에서 다양한 각도로 다수의 유방촬영 영상을 얻어 유방조직의 중첩으로 인해 생기는 영향을 제거하여 유방촬영의 가양성, 가음성을 크게 감소시킬 것으로 기대된다. (사진 좌: 중첩된 유방조직내의 석회화, 사진 우상,하: 단층촬영된 영상에선 미세석회화가 더욱 선명하게 잘 보인다. )

[그림2] 조영증강 디지털 유방촬영술
 
조영제를 사용한 영상에서 조영제를 사용하지 않은 영상을 제거하는 감산법을 써서 조영증강되는 암을 더 잘 보여줄 수 있다. (사진 좌: 조영증강 하지 않은 영상, 우: 조영증강 영상에서 조영증강 전 영상을 감산한 영상이며 조영증강된 암병변을 잘 보여준다.)

엑스레이 검사가 적합치 못한 젊은 여성에서는 유방 초음파검사가 권장된다.

고위험에 유방초음파 효과적

이것은 촉진이나 유방촬영술로도 찾아낼 수 없는 유방암을 발견하는 데 유용하다.

외국문헌에 발표된 현재까지 검진 초음파 결과를 보면 치밀유방을 가진 여성에서 유방촬영술에서 발견한 유방암에 추가적으로 약 0.35%의 새로운 암을 더 발견하였으며, 이 중 침윤성 암의 70%는 1cm 이하였다. 추가 초음파 검사의 이득은 유방밀도가 증가할수록 컸다.

특히 유방암 발생의 고위험군 여성에서 초음파에서 암이 발견될 확률이 2~4배 높았다.

젊은 연령엔 초음파후 엑스레이

초음파검사는 검사를 하는 동시에 진단이 내려지는 실시간 검사이다.

때문에 검사뿐만 아니라 판독에 있어 많은 경험이 있는 영상의학과 전문의에 의해 실시되어야 한다.

또한 초음파검사는 초기 유방암의 80%를 차지하는 미세 석회화 병변(칼슘 성분의 하얀 점들이 뭉쳐있는 것)을 찾기 어렵다는 문제가 있다.

그래서 젊은 여성이 유방암 검사를 하게 되면 우선적으로 초음파검사를 하고, 의심될 경우에 엑스레이 검사를 하게 된다.

병변진단에 효과적인 MRI

그밖에 스크리닝법으로 유방MRI가 사용될 수 있다. 유방암 가족력이 있는 여성들은 방사능에 민감하다.

또한 유방암 유발 변이유전자를 가진 여성은 대개 젊은 연령에서부터 검진을 시작하여야 하고, 종양의 성장속도가 빠르고 유방조직이 치밀해 엑스레이 검사시 민감도가 떨어진다.

때문에 유방암 가족력이 있거나 유방암 유발 변이유전자를 가진 유방암 고위험군에서는 치밀유방과 관계없이 높은 민감도를 보이고 비교적 높은 특이를 가지며 방사선 조사에 대한 위험이 없는 MRI가 유방촬영술보다 적합할 수 있다.

외국의 여러 발표된 결과에 따르면, MRI는 다른 영상방법과 비교해 병변의 진단에 가장 정확했다.

또한 다른 영상검사에서 찾지 못한 것을 MRI에서만 찾아낸 병소들이 많았으며, 병소들의 크기가 휠씬 작고, 낮은 병기를 나타냈다고 하였다. 그러나 MRI는 유방촬영술에 비해 가격이 높다는 단점이 있다.

체계적 검진 필요

우리나라가 유방암 조기 검진을 국가단위로 시작한 것은 1999년 국가 암 조기검진사업부터다.

1963년 30인 이상 사업장 및 공무원을 대상으로 건강검진이 실시된 이후로 점차적으로 공무원 및 사립학교 교직원과 피부양자, 직장 피보험자 등으로 대상으로 확대했지만 그 수혜자는 극히 일부였다.

유방암 수검자 3년새 10배 증가

2002년 이후 저소득층을 대상으로 무료로 유방암 조기 검진 사업이 대규모적으로 이루어지기 시작했으며, 2004년에 소득기준 하위 50%로 수혜 인원을 늘려가고 있다.

수혜 대상 인원뿐만 아니라 최근 암 검진의 수검자가 급격하게 증가하고 있어 2001년도의 수검 인원이 7만3,966명에 불과했으나 2004년엔 9배 이상 늘어난 68만3,371명이 수검하였다.

유방암 조기 검진 프로그램을 살펴보면, 만 40세 이상의 여성인 의료급여 수급자와 건강보험 가입자를 대상으로 하여 2년 간격으로 검진을 실시하되, 한 번 이라도 검진을 받지 못한 대상자를 우선 사업의 대상으로 추진하고 있다.

검진 방법으로는 유방단순촬영으로 하여, 이때 유방촬영술과 함께 숙련된 의사의 유방촉진(임상진찰)을 병행하도록 권장하는 것을 세부 사업내용으로 실시하고 있다.

암검진기관 확대 필요

2004년도 판정 현황을 보면 유방암 검진의 암발견율은 0.02%에 불과하나 암의심자 10.63%를 감안하면 실제 암발견율은 증가될 것으로 예상된다.

그러나 체계적인 자료수집이 미흡하고, 결과보고 양식이나 양성자에 대한 관리 등에서 전반적으로 조직화되고 표준화되어 있지 못한 실정이다.

따라서 늘어나는 수검자에 대한 암검진기관 확대가 필요하며, 검진기관의 질 제고 및 서비스 향상과 이를 위한 수가 보장 및 유방 초음파 검사가 프로그램 안에 포함되는 방안을 검토하여야 하겠다.

2002년 발생률 1위
조기 진단위해선 정기적인 검진필요

현재 우리나라에선 매년 10만에서 12만명의 새로운 암 환자들이 발생하고 있으며, 그 중 에서도 유방암은 우리나라 여성에게 발병하는 악성 종양 중에서 가장 흔한 암이 되었다.

그러나 미국과 유럽 등의 서양과 비교할 때 유방암의 발생빈도는 우리나라를 비롯한 아시아 지역에서는 아직 낮은 발생률을 보이지만, 우리나라에서는 그 발생이 점차로 증가하고 있다.

실제 1998년 여성 암 발생빈도 중 14.1%로 2위를 차지했지만 2002년에는 16.5%로 1위를 차지하고 있다.

다행히도 이미 서양에서는 유방촬영술에 의한 유방암 조기검진으로 유방암의 조기 발견과 치료가 중요한 보건 문제로 대두되어 있으므로 유방암의 조기진단을 위해서는 정기적인 검진을 실시해야 하겠다.

-학회스케치-
 연세의대 영상의학과 김은경 교수

지난달 24일 개최된 제 4차 유방검진학회 국제학술대회는 스크리닝 유방촬영술의 세계적인 학자인 미국의 Sickles 교수, 노르웨이의 Skaane 교수, 일본의 Ueno교수 및 15여명의 국내 전문가들의 활발한 토론의 장으로 약 150명의 전문가가 참여하여 성황리에 마칠 수 있었다.

참석자 모두 한국에도 체계적인 유방검진의 프로그램 개발 및 수검율을 높이기 위한 질 관리, 각종 서식의 통일화 등에 의견을 같이했으며 향후 정부 관계자 및 유방검진학회가 서로 노력하여 유방암 검진의 질을 높이는데 공동으로 노력할 것을 다짐하였다.