【뉴욕】 미국심부전학회(HFSA)가 심부전(HF)의 예방·진단·치료에 대해 자세히 설명한 새로운 ‘포괄적’ 진료 가이드라인을 Journal of Cardiac Failure(2006;12:10-38)에 발표했다.

듀크대학의료센터 커크우드 애덤스(Kirkwood F. Adams) 박사와 콜로라도보건과학센터 조앤 린덴펠드(JoAnn Lindenfeld) 박사가 제시한 이 가이드라인은 심실기능장애와 심부전 평가대상의 3가지 요건으로 (1)심부전 위험을 가진 환자 (2)심부전을 시사하는 징후·증상을 가진 환자와 심장의 기질이상 또는 기능이상이 우발적으로 나타난 환자 (3)증후성 심부전환자를 들었다.

“ACE억제제 사용해라”

이 가이드라인은 “심부전은 진행성 질환이지만 현재의 치료법으로 병태의 안정은 물론 회복도 가능하다”면서 ①심실 리모델링이나 심기능장애, 심부전의 예방 ②환자 평가 ③좌실구출률(LVEF)은 낮지만 증상이 없는 환자의 관리 ④심부전에서의 이식형제세동기 사용 ⑤심부전에 대한 외과적 접근 ⑥LVEF가 정상인 심부전환자의 관리 ⑦급성대상부전성 심부전환자의 관리 ⑧허혈성심질환에서의 심부전관리 ⑨고혈압과 심부전 ⑩심근염 ⑪여성과 고령 심부전환자의 관리―등에 대해 자세한 권장사항을 제안했다.

가이드라인은 심실리모델링, 심기능장애와 심부전 예방에 대한 기술을 주요 항목으로 제시하고 관련 내용을 자세히 설명했다.

그 중에서도 “관상동맥질환이나 말초혈관질환, 뇌졸중환자를 비롯해 이 증후군 위험이 높은 환자에서 나타나는 심부전을 예방하기 위해서는 안지오텐신변환효소(ACE)억제제가 적합하다. 또 당뇨병 등의 주요 위험인자를 합병한 환자 또는 당뇨병환자, 흡연자, 미세알부민뇨 환자도 ACE억제제를 복용해야 한다”고 권장했다.

일부에는 도플러심초음파도

심부전 위험을 가진 환자((1)군)는 고혈압, 당뇨병, 비만, 관상동맥질환(심근경색이나 혈행재건술 후), 말초동맥질환, 뇌혈관질환, 심장판막증, 부모의 심근증기왕력, 심독성물질에 대한 노출력, 수면시호흡장애를 가진 환자, 지속성부정맥, 심전도(ECG)이상, 심비대(흉부X선소견)를 보이는 검사소견을 보인 경우를 말한다.

이들에게는 정기적인 병력청취, 전신진찰, 흉부 X선촬영, ECG검사를 실시한다.

1)군의 일부는 도플러 심초음파법을 이용하여 좌실의 크기와 기능을 평가한다. 평가 대상은 심부전을 시사하는 징후나 증상은 없지만 관상동맥질환을 가진 환자(심근경색 후나 혈행재건술 후 등), 심장판막증, 부모의 심근증력, 심방세동 또는 다동, 좌실비대의 ECG소견, 좌각블록, 이상Q파, 복잡한 심실성부정맥, 심비대, S3갤롭 또는 병적인 가능성이 있는 심잡음을 가진 환자다.

심부전을 시사하는 징후·증상을 가진 환자와 심장의 기질이상 또는 기능이상이 우발적으로 나타난 환자((2)군)에는 안정시 또는 노작시호흡곤란, 운동능력 저하, 기좌호흡(정상적으로 숨쉬기 어려워 앉아서 몸을 굽힌채 숨을 쉬는 것), 발작성 야간호흡곤란, 야간기침, 부종, 복수, 음낭수종 등 심부전을 시사하는 증상을 가진 환자가 포함된다.

조기만복감, 오심·구토, 복부불쾌감, 천명 또는 기침, 원인모를 피로, 착란 또는 섬망은 별로 특이적인 심부전 증상이 아니기 때문에 각 증상을 잘 구별하여 관찰한다. 심장충만압의 상승과 수분과부하(경정맥압의 상승, S3갤럽, 라음, 간경정맥역류, 복수, 부종 등)에 대해 검사해야 한다.

심비대 역시 검사해야 하며 뚜렷한 심첨박동(심첨부의 흉벽에 박동하는 융기가 심장 수축기에 나타나는 현상) 또는 외부로 심첨박동이 치우치거나, 판기능장애를 시사하는 잡음을 통해 판명되는 경우가 있다.

(2)군 진단에는 BNP치를 평가해야

가이드라인은 (2)군에서 심부전을 확정 진단하지 못한 경우, B형 나트륨 이뇨펩타이드(BNP)치 또는 혈장엔티 프로비엔피(NT-proBNP)치를 평가하도록 권장하고 있다.((1)군에는 비권장)

(2)군의 감별진단에는 심근허혈, 폐질환, 수면시호흡장애, 비만, 몸상태가 좋지않거나, 영양불량, 빈혈, 간부전, 신부전, 저알부민혈증, 정맥울혈, 우울병, 불안과 과환기증후군을 포함시켜야 한다.

증후성 심부전환자인 (3)군은 치료시 중요한 검토항목으로 심용적이 어느정도 증가했는가를 들고 있다. 발작성 야간호흡곤란 또는 기좌호흡의 유무, 매일 체중과 바이탈사인(기립성변화 평가 포함), 라음, S3갤롭, 경정맥압 상승, 간경정맥역류검사양성, 부종과 복수의 유무 및 정도에 따라 평가한다.

(3)군에 정기적으로 실시해야 할 임상검사는 혈청전해질, 혈중요소질소, 크레아티닌, 혈당, 칼슘, 마그네슘, 지질프로필, 전혈구계산치와 혈청알부민의 측정, 간기능검사, 요검사, 갑상선기능검사다.

또 ECG, 정면과 측면의 흉부X선검사, 직접적인 혈액검사 등의 임상검사도 권장하고 있다. 운동부하시험(특별한 사정이 있는 경우 제외)이나 정기적인 심내막심근생검은 권장하지 않는다

환자와 가족 QOL에 큰 영향

가이드라인은 무증후성 좌실기능장애(ALVD)에 대해서도 많이 언급했다. 좌실기능장애란 심부전의 징후 또는 증상을 동반하지 않는 40% 미만의 좌실구출률(LVEF) 저하를 말한다.

가이드라인은 “현재는 LVEF가 낮아진 후 증후성 심부전이 발생할 때까지는 잠복기간이 존재할 수 있다. ALVD는 현성 심부전보다 더 자주 나타난다는 증거도 있다. 증후성심부전 치료를 통해 ALVD환자의 결과가 개선될 수 있다는 인식이 높아지면서 ALVD환자에 대한 관심이 늘어나고 있다"고 설명했다.

또 “ALVD환자의 관리에는 심혈관 위험인자의 관리와 진행성 심실리모델링의 예방 또는 억제가 초점이다. 운동, 금연, 고혈압관리와 약제로는 안지오텐신II수용체길항제(ARB)와 베타차단제 모두 유용하다”고 말했다.

또 식사와 영양과 지속양압호흡, 산소보급, 수면시호흡장애, 비뇨기기형, 금연, 폐렴구균백신과 인플루엔자 백신 접종 등의 항목에 관련해서는 약제에 의존하지 않는 심부전관리를 권장했다.

한편 가이드라인은 “심부전은 환자와 가족의 QOL에 심각한 영향을 미치는 증후군”이라고 밝히고 고용, 인간관계, 여가활동, 식사, 수면, 성적활동에 대한 검사를 비롯해 교육, 피드백, 지원을 통해 환자의 QOL을 개선시킬 수 있다고 말했다.

특히 권장 사항 중 하나가 내인성 또는 지속적인 반응성 우울증에 대한 스크리닝이다. 이외에 일부 환자에 대한 약제에 의존하지 않는 스트레스 경감, 성기능 치료시 부부간의 솔직한 상담도 권장하고 있다.

교육·카운슬링도 중요

ALVD인 심부전환자 치료에 대해 가이드라인은 증상과 QOL, 심기능장애와 말초기능장애의 진행억제, 사망률 감소에 초점을 맞추고 있다.

ACE억제제, 베타차단제, ARB, 항알도스테론제, 이뇨제, 디곡신, 항응고제, 항혈소판, 항부정맥제 등 대부분의 약제에 대해 크게 다루고 있지만 ACE억제제, ARB, 항알도스테론제 3제 병용은 고칼륨혈증위험이 높다는 이유로 권장사항에서 배제시켰다.

가이드라인은 환자와 가족의 교육과 카운슬링에 대해서도 크게 다루고 있다. “무엇이 필요한지를 모르거나 중요성을 인식하지 못하면 환자와 그 가족이 치료에 효과적으로 참가하지 못한다”며 교육의 중요성을 강조했다.

또한 심부전환자와 그 가족, 그리고 개호자에게 셀프케어를 강조한 개별적 교육과 카운슬링 실시를 권장하고 있다. 이 교육과 카운슬링에는 팀별 접근을 이용해야 한다.
대부분을 심부전관리의 전문지식을 갖고 있는 간호사가 실시하고 의사가 보충하는 형태다. 가능하면 필요에 따라 영양사, 약사 등의 의료관계자도 지원에 참가한다고 가이드라인은 설명하고 있다.

또한 이러한 교육은 환자의 교육, 인지능력, 심리상태, 문화적배경을 고려하여 사회적자원과 경제적자원에도 개입해야 하며 “심부전에 관한 현재의 지식 평가, 환자가 알고싶은 항목, 환자가 변화의 걸림돌이 된다고 느낀다는 점에서부터 시작해야 한다”고 가이드라인은 강조했다.