CRT는 QRS폭 120ms 넘는 환자에 실시
ICD는 구출률 30~35% 미만 증상에 효과

【독일·비스바덴】 최근 유럽심장학회(ESC)가이드라인(2001년판)이 개정됐다. 헬무트 드렉슬러(Helmut Drexler) 교수는 이번 주요 개정사항에 대해 노바티스사가 후원한 세미나 ‘Cardio -Update 2006’에서 가이드라인의 개정사항에 대해 설명했다.

BNP 정상은 심부전 제외

이번 개정에는 심부전 진단의 알고리즘에 B형나트륨이뇨펩타이드(BNP)가 추가됐다. BNP는 특히 급성 증례를 제외 진단하는데 유용하다.

드렉슬러 교수에 의하면 치료하지 않은 환자에서 BNP치가 정상이면 호흡곤란 등의 흉부증상으로 심부전을 아주 정확하게 제외시킬 수 있다고 한다.

알도스테론 수용체 길항제에 대해서는 EPHESUS시험(Eplerenone Psot-AcuteMyocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study)에 근거하여 급성심근경색(AMI)후의 수축기심부전환자 또는 당뇨병환자에 에플레레논을 이용하여 치료하라는 권장사항이 추가됐다.

교수는 그러나 “알도스테론 수용체 길항제를 투여할 때에는 칼륨과 크레아티닌치에 세심한 주의가 필요하다”고 충고했다.

당시 회의 참석자들로부터 제기된 “비교적 고가인 에플레레논을 어떻게 처방해야 하는가”라는 방법론적 질문에 대해 교수는 “알도스테론 수용체 길항제가 적응인 환자에게는 우선적으로 스피노롤락톤을 투여하고 부작용으로 여성화유방을 일으켰다면 에플레레논으로 교체하는게 원칙”이라는 견해를 내놓았다. 현재까지의 데이터에 의하면 치료기간은 1년 반 이상이 필요하다.

ARB에도 동등한 효과

새 가이드라인에서 언급된 안지오텐신II수용체 길항제(ARB)의 항목은 사망률에 관한 ValHeft (Valsartan Heart Failure Trial) CHARM(Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Morbidity and mortality) 시험 데이터에 기초하여 개정됐다.

ARB 효과는 ACE억제제와 동일하며 ACE억제제에 내약성이 없는 환자에도 적용시킬 수 있다고 한다. 드렉슬러 교수는 “ACE억제제에서는 기침이 수개월 후에야 비로소 나타나는 경우도 있어 주의가 필요하다”며 역시 기침 부작용에 대해 주의를 당부했다.

ARB에 관한 이같은 권장내용은 심근경색(MI) 후에 심실기능이 저하된 관상동맥성심질환(CHD)환자에도 적용된다. 구체적으로 적용할만한 약제는 모든 ARB가 해당되지만 사망률과 관련해서는 발살탄(최대 320mg) 및 칸데살탄(최대 32mg)에 관한 데이터밖에 없는 것으로 나타나 있어 이 2가지 ARB가 바람직한 것으로 제시됐다.

ACE억제제와 ARB 병용요법과 관련하여 ACE억제제로 충분한 개선효과가 없는 경우에 고려할 수 있다.

베타차단제, ACE억제제, 이뇨제 등 3제 병용요법과 비슷한 치료성과를 얻기 위해 ARB와 알도스테론 수용체길항제 중 어떤 것을 투여하는게 좋을지 확실한 데이터는 아직 얻어지지 않았다.

그러나 교수는 “중증 증후성심부전[뉴욕심장협회(NYHA) 등급 III도 또는 IV도]에서는 알도스테론 수용체길항제를 우선 투여해야 하며 II도에서는 ARB를 선택해야 한다”고 주장했다.

제동기요법·제세동 언급

또 새 가이드라인에서는 심실재동기요법(CRT)과 이식혈제세동기(ICD)에 대해서도 언급했다.

기존형인 페이스메이커에서는 양쪽 심실을 동기시키지 않고 페이싱을 실시하지만 증후성 심부전환자에는 필요시에 CRT를 검토해야 한다고 말한다.

CRT는 최적의 약제요법을 실시했지만 NYHA분류상 III도 또는 IV도의 증상이 나타나고, 심장 펌프기능이 낮아져 QRS폭이 120ms를 넘는 환자에 적용된다.

ICD의 경우에는 구출률(EF)이 30~35%를 밑도는 증상에 효과적이지만 MI 후 40일 이상이 지나지 않으면 효과를 예상할 수 없다고 한다. 이때 기본적인 약제요법의 최적화도 중요한 전제조건이다.

ICD와 CRT의 병용은 중증 증후성심부전환자(EF<35% 및 QRS폭>120ms)에서 질병률 및 사망률을 줄이기 위한 방책이다. 드렉슬러 교수는 “경제적 상황과 환자 증상을 함께 고려하면서 치료법을 결정해 나가야 한다”고 말했다. 예를들면 ICD 효과는 실시시기별로 다르기 때문에 적용시에는 환자 연령과 공존증을 고려해야 한다.