【뉴욕】 미국임상내분비학회(AACE), 미국당뇨병학회(ADA), 미국내분비학회(ACE)는 입원 환자의 혈당관리에 관한 새로운 권장을 발표했다.

美관련학회 공동권장, 주요 10개 학회 지지의사
지속적인 관리와 투자가 결국엔 비용절감

이 권장은 미국심장협회(AHA), 미국심장병학회(ACC), 미국마취과의학회(ASA), 응급의학협회(SCCM)를 포함한 미국 내 주요 10개 의학단체가 공동으로 지지하고 있다.

투약오류 분석 추적

이번 보고서에서 발표된 권장사항은 다음과 같다.
(1) 모든 병원에서 당뇨병을 관리하는데 여러 과로 구성된 팀치료를 한다
(2) 집중치료실(ICU) 등의 의료환경에 따른 구조화 프로토콜의 실행
(3) 당뇨병환자의 관리와 관련한 모든 의료관계자를 대상으로 한 관련 교육프로그램의 책정    (4) 당뇨병을 외래진료에서도 적절히 관리할 수 있게 하는 좋은 계획―이 포함돼 있다.

이번 보고서는 당뇨병 유병률이 높다는 점 뿐만아니라 당뇨병으로 입원한 환자 2명 중 1명에 고혈당의 새 증례가 발견될 수 있다는 사실을 지적한다.

혈당관리가 부족하면 질병률과 사망률이 증가할 뿐만아니라 비용도 증가하는 것으로 나타났다. 보고서는 이러한 사실을 입증하는 자료로 외과 ICU, 내과 ICU, 급성심근경색(AMI) 환자, 심장수술을 받은 집단, 내과와 외과의 입원환자의 고혈당을 대상으로 한 여러 연구를 참조했다고 밝히고 있다.

인슐린 프로토콜 채택

보고서는 우선 안전성 문제에 대해 설명하고 있다. 미국내 여러 병원과 의료센터 인정기관인 의료시설인정합동위원회(JCAHO)는 인슐린은 입원환자에 투여되는 약제 중에서 가장 위험이 높은 약제의 상위 5위내에 들어간다고 지적하면서 약물의 안전성에 대해 역설했다.

“안전성을 높이려면 투약 오류를 문서화하여 분석, 추적해야 한다. 병원내 프로세스를 분석하는 시스템이 필요하며 모든 관계자에게 안전성을 중요시하는 공통된 인식을 가져야 한다.”

환자의 안전성에 상당한 영향을 미치는 일반적인 투약 오류의 4대 원인은 다음과 같다.

(1) 식사관리자와 투약관리자의 긴밀한 협조가 없어 인슐린작용 시기가 혼란스러워진다
(2) 혈당치 관찰 빈도수 부족
(3) 지시서가 명확히 쓰여져 있지 않거나 통일된 양식으로 쓰여져 있지 않기 때문에 오해를 일으킨다
(4) 고령, 신부전, 간질환, 임상상태의 변화, 스테로이드 사용, 식사의 중단·변화로 인해 인슐린 요구량이 바뀐다는 사실을 모르고 있다―를 들 수 있다고 한다.

이외에도 전자진료기록카드(EMR), 의사 지시사항의 컴퓨터입력, 대조표, 서면에 의한 프로토콜, 의료관계자 간의 커뮤니케이션은 안전성과 관련한 의료 과실로 이어질 가능성을 안고 있다.

특히 의료진간의 커뮤니케이션은 퇴원 등을 포함한 환자 관리의 변경에서 현안 사항으로 돼 있다. 보고서는 입원 중 인슐린 요법에서 의료과오를 감소시키는 시스템 접근법으로서 2004년에 발표된 연구[Hellman R, Endocrine Practice 2004; 10(Suppl 2): 100-108]를 제시한다.

입원환자 관리개선 방법도

입원환자의 당뇨병관리를 개선하기 위해서는 다음 5가지 방법이 필요하다.
(1) 병원경영자의 적절한 수준의 지원(목표 달성을 병원의 우선 사항으로 하여 시간과 의료자원 양쪽을 장기적으로 투자한다)
(2) 병원내에서의 혈당관리 수준을 평가·관리하는 다양한 전문적운영위원회 설립(의료진, 간호관리진, 케이스매니저, 약제, 영양·식사요법 서비스, 검사실, 의료서비스 향상, 정보시스템, 경영 등 다양한 분야에서 참가하는게 이상적이다)
(3) 현재의 프로세스, 의료수준, 임상 변화를 방해하는 장애사항을 각각 평가한다(의료수준을 평가하기 위해서는 혈당치 데이터를 조직적으로 추적한다)
(4) 표준지시 세트, 프로토콜, 정책, 관련교육프로그램의 알고리즘 등 개입프로그램의 개발과 실시.

보고서는 인슐린 정맥투여의 프로토콜 수준에 대해 언급하면서 여러가지 좋은 인슐린 프로토콜을 제시했다(Ku SY, et al. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2005; 31: 141-147, Goldberg PA, et al. Diabetes Care 2004; 27: 461-467, Furnary AP, et al. Endocrine Practice 2004; 10 Suppl 2: 21-33, Markovitz LJ, et al. Endocrine Practice 2002; 8: 10-18).

이러한 프로토콜 중 어떤 것을 선택해야 하느냐보다는 어떤 것을 선택하여 각 병원의 요구에 맞게 적절하게 수정하여 지역의 유력 오피니언 리더와 의료진이 각 병원의 프로토콜 효과를 입증해내는 것이 중요하다.

경·중등도 환자도 혜택

경·중등도 환자 대부분 역시 철저한 혈당 관리를 통해 많은 혜택을 얻을 수 있다.

보고서는 “고혈당을 적절하게 조절하는 개입법 중 하나로 혈당관리 전문임상팀의 조직화를 들 수 있다. 이러한 시의적절한 협의를 통해 의료수준이 향상되면 입원기간의 단축과 의료비용을 줄일 수 있는 것으로 입증됐다. 의학적 영양요법은 당뇨병의 자기관리처럼 이 방법에서는 필수적인 요소”라고 설명한다.

(5) 입원환자의 혈당 데이터를 지속적으로 추적하는 시스템을 구축한다

이상의 방법은 3가지 형태의 고혈당환자(과거 당뇨병으로 진단된 환자, 당뇨병을 몰랐던 환자, 입원할만큼 고혈당증을 보이는 환자)에 적용할 수 있다.

진료패턴 혁신 초래

보고서는 “첫번째 심근경색 발작을 일으킨 환자의 약 70%는 impaired glucose tolerance(IGT)나 미진단된 당뇨병을 갖고 있다”고 지적한다.

그러나 고혈당 관리를 개선시키는데는 조직적인 장애와 문제가 존재한다. 보다 양호한 혈당 관리를 통해 의료과실을 최소화하려면 이러한 문제에 주의해야 한다.

새로운 접근에는 장기간 각 병원만이 가진 진료패턴, 치료과정, 습관적 작업의 흐름을 바꿔야 한다. 이때 어떤 것을 우선 사항으로 할지를 정해야 하고 한정된 자원 내에서 해야 한다. 게다가 이를 위해서는 추가적인 시간과 노력도 필요하기때문에 간호인력이 더 필요하게 된다.

보고서는 “여러가지 증거가 이러한 변혁의 혜택을 시사하고 있는데도 불구하고 입원환자가 안정된 혈당관리를 통해 받는 혜택에 회의적인 견해가 있어 방해물로 작용하고 있다. 또한 저혈당에 대한 공포심도 큰 장애물이다. 기타 중요 장애로는 고혈당과 관련 증상에 관한 부적절한 지식과 이해, 데이터를 추적할 수 있는 통합적인 정보 시스템의 부족, 환자인계의 복잡성, 고혈당 관리 책임자의 부재를 들 수 있다”고 지적한다.

끝으로 보고서는 혈당관리의 개선이 비용절감으로 이어진다는 사실을 입증한 여러 연구를 인용하면서 비용문제에 대해서도 언급하고 있다.

당연하지만 엄격하고 안전하며 효과적으로 혈당관리하려면 그만큼의 노력과 비용이 필요하다. 혈당관리가 질병률의 감소와 입원시간의 단축을 가져온다는 점에서 총체적인 경비 절감으로 이어진다.

보고서는 “혈당 관리를 위해 병원내 서비스를 이용하는 것은 총체적인 비용 절감을 위한 투자로 간주해야 한다”고 말한다.