【뉴욕】 미국당뇨병학회(ADA)가 얼마전 당뇨병 치료법의 2006년판 최신기준을 발표했다. 새로 추가된 항목 가운데 의학적영양요법(MNT), 당뇨병 자기관리교육(DSME), 운동과 신경장애에 대한 내용이 핵심이며, 최신 개정사항 중에서는 혈당관리의 평가, 혈당 목표치와 당뇨병성 신부전에 관한 내용이 중요한 것으로 지적됐다.
이 최신판은 Diabetes Care(2006; 29 supple 1:S1-S85)에 발표됐으며 ADA 웹사이트를 통해 무료로 볼 수 있다.

◆팀워크로 관리해야

의학적 영양요법에 대해 이번 개정판은 “당뇨병의 예방, 관리, 자기관리 교육은 절대적인 필수구성 요소”라고 말한다.

당뇨병 전 증상인 내당능환자에서의 MNT 목표치란 “적당히 체중으로 줄이고 이를 유지하고 체중증가를 최소화할 수 있게 운동과 건강식품 선택을 권장하여 당뇨병과 심혈관질환(CVD) 위험을 감소시키는 것”을 말한다.

당뇨병으로 진단된 환자에서의 MNT 목표치는 “혈당, HbA1c치, LDL과 HDL 콜레스테롤, 중성지방치, 혈압과 체중을 포함해 최적의 대사상태를 유지시켜 당뇨병의 만성 병발증을 예방, 치료하는 것”을 말한다.

ADA는 “MNT를 담당하는 팀에는 당뇨병 관리와 교육에 관련지식을 갖춘 숙달된 관리영양사가 포함돼야 한다”고 주장한다. 동시에 영양관련 목표를 달성하기 위해서는 팀워크가 필요하다고 말한다.

팀워크에는 “당뇨병 전증상 또는 당뇨병 환자의 적극적인 참가”가 전제돼야 한다는게 개정안의 골자다.

멤버 전원이 영양요법에 대해 지식을 갖추고 당뇨병 환자에 권장되는 라이프스타일 변경에 대해 지원하는 것이다.

MNT는 각 환자에 맞춰 개별적으로 진행해야 한다. MNT에 포함된 사항에는 (1)환자의 음식 섭취 (2)대사상태 (3)라이프스타일 개선에 대한 준비 (4)목표설정 (5)식사요법 지시를 평가하는 영양 평가방법과 평가 실시―가 있다. 추가로 포도당, HbA1c, 지질, 혈압, 신장상태의 모니터링도 포함된다. 이러한 관찰을 통해 MNT 목표치에 미달된 환자에는 당뇨병 치료와 관리계획을 전반적으로 수정해야 한다.

◆자기관리를 효과적으로 시작한다

당뇨병 자기관리교육(DSME)은 “건강해지길 원하는 각 당뇨병환자를 관리하는데 기초가 되는 것”이라고 설명한다. ADA는 현재 “당뇨병 환자는 진단을 받은 이후에도 필요하다고 생각됐을 때에는 각 나라의 기준에 맞게 DSME를 받아야 한다”고 말한다.

‘나라별 기준에 따라서’가 주는 의미는 각 DSME 제공자는 일류 전문가의 검토에 근거하여 뚜렷한 기준과 목표치를 갖춰야 한다는 것이다.

ADA는 미국인에 적합한 국가 기준을 발행하고 있다. 정서적인 차원에서의 건강은 혈당 컨트롤과 밀접하게 관련하기때문에 DSME는 사회심리적 차원에서도 다뤄야 한다.

그 이유는 다음과 같다. 당뇨병으로 처음 진단됐을 때 교육은 자기관리를 효과적으로 시작하는데 도움이 된다. DSME를 계속하면 질환 진행에 따라 새로운 치료가 필요할 경우 환자가 효과적인 자기관리를 하는데 도움이 된다.

DSME을 통해 환자는 최적의 대사조절을 통해 병발증을 예방·관리하여 비용대비 효과가 뛰어나게 QOL를 극대화시킬 수 있다.

DSME는 당뇨병 지식의 향상, 자기관리 태도의 개선, HbA1c 등 임상결과의 개선, 체중감량과 QOL 개선과 관련한다는 점, 나아가 DSME 기간이 보다 길고 추적 지원을 포함하여 각 환자 요구·기호에 맞춰 사회심리적 과제에 대해서도 다루면 더 좋은 결과도 얻을 수 있는 것으로 밝혀졌다.

ADA가 권장하는 것은 평생의학교육(ME)에 관련한 특별한 당뇨병 학습훈련을 받은 의료제공자가 DSME를 제공하는 것이다.

영양사, 지도팀에는 간호사 외에 행동심리학자, 운동생리학자, 안과의사, 검안사, 약사, 내과전문의, 다리전문의를 포함시키는게 좋다.

운동에 대해 ADA는 다음과 같이 제시한다. 모든 당뇨병 환자는 50%에서 최대 70%의 심박수를 보이는 유산소 운동을 1주에 150분 이상 실시하는게 좋다. 시간이 여의치 않으면 최대 심박수 70% 이상에서 1주에 90분간 운동한다. 여기에 2형 당뇨병환자는 주당 3회 저항성운동(resistance fitness)을 해야 한다.

◆주 150분 이상 유산소운동 필요

환자는 간단한 임상 테스트를 받고 진단시와 그 이후에는 연 1회 이상, 말초부 대칭성 다발성신경장애(DPN)를 검사해야 한다.

DPN으로 진단되고 다리 감각이 없어지면 절단 위험성이 있기때문에 특별 관리가 필요하다.

3개월에서 6개월 간격으로 진찰하면서 이상이 발견됐을 경우에는 적절한 전문의에 소개시켜야 한다.

2형 당뇨병을 진단할 때에는 자율신경 장애 검사도 필수사항이다. 2006년 수정판은 2005년과 그 이전에 발표된 어드바이스를 수정했다.

예를들면 혈당관리 평가에 관한 어드바이스는 현재 “HbA1c를 위해 포인트·오브·케어검사(의사가 환자를 진찰할 때 필요한 소견을 이용할 수 있게 하는 것)를 사용하면 치료변화시기를 적절하게 결정할 수 있다”고 말한다. 또한 혈당목표치도 수정할 수 있다.

◆HbA1c 목표치 6%미만으로

환자의 HbA1c 목표치는 일반적으로 7%보다 적다. 그러나 각 환자의 HbA1c 목표치는 유의한 저혈당증없이 되도록 표준(6%미만)에 가깝다. 신부전과 관련한 어드바이스도 수정됐다.

신부전 위험을 줄이기 위해서 질환 정도에 상관없이 만성신장질환(CKD) 환자에서는 단백질 섭취량은 추천식 허용량(RDA=0.8 g/kg)까지로 제한해야 한다.

또한 혈청 크레아티닌에 대해서는 요알부민 배출정도에 관계없이 성인당뇨병환자에서는 연 1회 이상, 사구체여과치(GFR)를 측정, 평가해야 한다.

혈청 크레아티닌은 신장기능의 측정이 아니라 오히려 GFR 추정이나 CKD 수치를 결정하는데 사용해야 한다.

당뇨병의 초기평가와 관리와 관련하여 ADA는 혈당관리, 의학적 영양요법, 당뇨병 자기관리교육, 운동, 사회심리적 평가와 개호, 당뇨병관리의 조회, 병발증, 저혈당증과 면역화가 포함된다.

당뇨병 병발증의 예방과 관리에 대해서는 심혈관질환(고혈압, 이상지질혈증, 항혈소판제, 금연, 관상동맥성심질환의 검사와 치료 포함), 신부전 검사와 치료, 망막증 검사와 치료, 신경장애 검사와 치료 및 족부 치료가 포함된다. 아울러 중고령층의 당뇨병 치료에 대해 다양한 의견을 제시하고 있다.

이외에도 입원환자에 대한 당뇨병치료의 견해, 교정시설에서의 당뇨병 치료 견해도 소개하고 있다.