적용례 기준을 점수화, 결정·실행에 영향
【뉴욕】 미국심장병학회(ACC)와 심장핵의학학회(ASNC) 합동위원회는미국심장협회(AHA)의 추천을 받은 단일광자방출단층촬영 심근혈류상(single photon emission computed tomography Myocardial Perfusion Imaging, SPECT MPI)의 새 가이드라인을 Journal of the American College of Cardiology (2005; 46: 1587-1605)에 발표했다.
이 가이드라인은 SPECT MPI의 적응에 관한 기준을 제시한 것으로 ACC 사이트에서 무료로 볼 수 있다.
1∼9척도로 적용례 평가
가이드라인은 몇가지 적응증과 임상 시나리오에 대해 이 영상검사법의 위험과 장점을 평가하고 있어 의사를 결정하고 실행하는데 중요한 영향을 줄 것으로 보인다.
12명의 순환기전문의로 구성된 위원회는 현행 임상 실천가이드라인 외에도 과학적인 증거와 실천 경험을 조합하여 1∼9개 척도로 적응증을 평가했다.
①저평가(1∼3)는 이 검사가 합리적이지 않다는 것을 ②중등도 평가(4∼6)는 대체적으로 적용될 가능성이 있고 합리적인 방법일 수 있어 확실치는 않지만 적절할 가능성이 있음을 ③고평가(7∼9)는 이 검사가 합리적인 방법임을 제시하고 있다.
랄프 브린디스(Ralph Brindis) 위원장에 따르면 위원회는 심장핵의학, 일반심혈관의학, 심초음파검사, 심혈관의료연구에 정통한 전문가로 구성돼 있어 “신뢰성이 높다”고 설명했다.
다음은 부적절, 불확실, 적절한 적용례를 제시했다. 괄호안 숫자는 평가점수의 중앙치.
<<부적절한 적응증>>
① 관상동맥질환(CAD) 검사(증후성이며 흉통증후군을 평가할 때)에서 CAD 가능성이 검사 전에 비해 낮고 심전도 분석 가능하고 환자가 신체활동을 할 수 있다(2.0)
② CAD 검사(증후성이며 안정시 혈류상태에 따라 급성 흉통으로 진단된다)에서 검사 전에 CAD일 가능성이높고 심전도가 ST상승을 보인다(1.0)
③ CAD 검사에서 무증후성이고 흉통증후군이 없으며 프래밍검·위험기준상 관상동맥성심질환(CHD) 위험(프래밍검 CHD위험)이 낮다(1.0)
④ 무증후성이며 프래밍검 CHD 위험이 낮은 일반 그리고 특정 환자집단의 위험을 평가하는 경우(1.0)
⑤ 과거 실시한 검사결과에서 무증후성이었거나 안정된 증상의 위험을 평가하는 경우. 과거 SPECT MPI는 정상적이었던 경우다. 이는 SPECT MPI 연구에 매년 참가한 최초 SPECT MPI 연구의 정상적인 대상이었던 환자로 프래밍검 CHD 위험이 높은 경우다(3.0)
⑥ 비정상적인 카테터법 또는 비정상적인 SPECT MPI 연구에 이어 과거의 검사결과에서 무증후성이었거나 안정된 증상인 경우의 위험 평가. 혈관재생치료를 받지 않은 경우는 카테터법이나 과거 SPECT MPI에서 CAD로 판명되고 있다. 악화된 질환을 평가한지 1년이 지나지 않았다(2.5)
⑦ 과거의 검사 결과가 판명된 환자의 위험평가. 무증후성이고 과거 관상동맥석회화 Agatston 스코어가 100 미만인 경우(1.5)
혈전용해요법 중이면 스코어 1
⑧ 위험이 낮고 심장외과 외에 다른 과 수술의 수술전 평가시 위험평가(1.0)
⑨ 위험이 중등도이고 심장외과 외 수술의 수술전 위험 평가. 4METS 이상의 일반적인 신체 활동이 가능하고 수술 전 위험예측 수치가 중등도에서 중간인 경우(3.0)
⑩ 위험이 높고 심장외과 외 수술의 수술전 위험평가. 일반적인 카테터법이나 비침습성 검사 혹은 혈관재생치료를 받은지 1년 이내인 경우(3.0)
⑪ 혈행동태학적으로 불안정하거나 심장발생 쇼크의 징후가 나타나거나 기계적합병증이 있거나 혈전용해요법을 받는 환자에 대한 급성관증후군과 ST상승 심근경색(STEMI) 후의 위험평가(1.0)
⑫ 경피적 관동맥중재술(PCI) 또는 관상동맥우회로술(CABG) 이후 무증후성을 보이는 환자에 대한 급성관증후군 후 위험평가. 퇴원 전 정기적인 평가의 수단으로 하는 경우(1.0)
⑬ 무증후성이지만 과거 혈관재생치료 전에는 증후성이었던 환자에 대한 PCI 또는 CABG 후 위험평가. PCI 후 1년 이내인 경우(3.0)
<<불확실한 적용례>>
① 증후성이고 CAD의 예비검사를 할 가능성이 낮고 심초음파를 분석하기 어려우며 운동이 불가능한 환자의 CAD 검사와 흉통증후군 평가(6.5)
② 무증후성이고 흉통증후군이 없고 프래밍검 CHD 위험이 중등도인 환자의 CAD 검사(5.5)
③ 심장판막증이고 흉통증후군이 없고 프래밍검 CHD 위험이 중등도인 무증후성 환자의 CAD 검사. SPECT MPI를 사용하여 침습성 연구를 결정하는데 도움이 되는 경우(5.5)
④ 무증후성이고 흉통증후군이 없으며 프래밍검 CHD 위험이 낮고 심방세포가 새롭게 발생한 환자의 CAD 검사에서 평가의 일부로 실시하는 경우(3.5)
⑤ 무증후성이고 프래밍검 CHD위험이 중등도인 일반 그리고 특정 환자군의 위험 평가(4.0)
⑥ 이전의 CT관상동맥 혈관조영법 검사에서 협착의 중요성이 불확실하게 나타난 무증후성 환자의 위험평가(6.5)
⑦ 수술 전 위험예측치가 낮고 일반적인 운동(4METS 이상)이 가능한 환자의 심장외과 이외에 고위험 수술의 수술전 평가의 일부로 실시하는 경우(4.0)
현재 무증후성은 4.5이상
⑧ 현재 무증후성이고 이전의 혈관재생치료 전에도 무증후성이었던 환자의 PCI 또는 CABG 후의 위험평가. CABG 후 5년 이내(6.0)
⑨ 현재 무증후성이지만 이전의 혈관재생치료 전에는 증후성인 환자의 PCI 또는 CABG 후의 위험평가. CABG 후 5년 이내(4.5)
⑩ 현재 무증후성이고 이전의 혈관재생치료 전에도 무증후성이었던 환자의 PCI 또는 CABG 후의 위험평가. PCI 후 1년 이내(6.5)
⑪ 현재 무증후성이고 이전의 혈관재생치료 전에도 무증후성이었던 환자의 PCI 또는 CABG 후의 위험평가. PCI 후 2년 이상 경과(6.5)
⑫ 현재 무증후성이지만 이전의 혈관재생치료 전에는 증후성이었던 환자의 PCI 또는 CABG 후의 위험평가. PCI 후 2년 이상 경과(5.5)
특히 적합 스코어의 평균치가 3.5인적용례가 1건이고 6.5인 적용례가 4건이었다. 이처럼 이들 5건의 적용례는 각각 확실히 부적절하거나 확실히 적당한 것 둘중의 하나였다.
<<적절한 적용례>>
① 증후성이고 흉통증후군인 환자의 CAD 검사. 검사전 CAD일 가능성이 중등도다. 심전도를 분석할 수 있고 환자는 운동할 수 있다(7.0)
② 증후성이고 흉통증후군인 환자의 CAD 검사. 검사전 CAD일 가능성이 중등도다. 심전도를 분석할 수 있고 환자는 운동이 불가능하다(9.0)
③ 증후성이고 흉통증후군인 환자의 CAD 검사. 검사전 CAD일 가능성이 높다. 심전도가를 분석할 수 있고 환자는 운동할 수 있다(8.0)
④ 증후성이고 흉통증후군인 환자의 CAD 검사. 검사전 CAD일 가능성이 높다. 심전도 분석이 불가능하고 환자는 운동할 수 없다(9.0)
⑤ 증후성이고 안정시 신티그래피에서 급성흉통으로 진단되는 환자의 CAD 검사. 검사전 CAD일 가능성이 중등도다. 심전도에서 ST상승이 나타나지 않고 최초의 심근효소가 음성이다(9.0)
⑥ 증후성이고 흉통증후군이며 심부전(HF)이 새롭게 발생했거나 심부전으로 진단된 환자의 CAD 검사. 검사전 CAD일 가능성이 중등도인 경우.(8.0)
무증후이지만 CHD위험 높으면 7.5이상
⑦ 무증후성이고 심부전 또는 좌실수축 기능장애가 새로 발생했거나 그렇게 진단됐지만 흉통증후군은 아닌 환자의 CAD 검사. 프래밍검 CHD위험이 중등도이고 CAD 평가를 한 적이 없고 심장카테터법 실시 예정이 없다(7.5)
⑧ 무증후성이고 흉통증후군은 아니며 심방세동이 새롭게 발생했거나 그렇게 진단된 환자의 CAD 검사. 프래밍검 CHD 위험이 높고 SPECT MPI가 그 평가의 일부가 될 예정인 경우(8.0)
⑨ 무증후성이고 흉통증후군은 아니며 심실성빈박증으로 프래밍검 CHD 위험이 중등도에서 고도인 환자의 CAD 검사(9.0)
⑩ 무증후성이고 프래밍검 CHD 위험이 중등도에서 고도인 일반 그리고 특정 환자집단 위험 평가이며, 환자가 항공기조종사 등 위험이 높은 직업인 경우(8.0)
⑪ 무증후성이고 프래밍검 CHD 위험이 높은 일반 그리고 특정 환자집단의 위험평가(7.5)
⑫ 이전의 검사 결과에서 무증후성이거나 안정된 증상인 경우, 위험평가에서 과거 최초의 SPECT MPI 연구가 정상이고 프래밍검 CHD 위험이 높은 경우. SPECT MPI 연구는 2년 이상 경과하면 다시 받도록 권고하고 있다(7.0)
협착 중요성 불확실한 UA는 9.0
⑬ 이전의 검사결과가 판명된 환자에서 무증후성이거나 안정된 증상인 경우의 위험평가. 비정상적인 카테터법(즉 CAD로 판명)이나 혈관재생치료를 받지 않는 환자의 경우에는 비정상적인 SPECT MPI 연구(즉 CAD로 판명)가 있다. 악화된 질환을 평가한지 2년 이내(7.5)
⑭ 카테터법이나 과거 SPECT MPI 연구에서 기존 CAD와 악화되는 질환을 보여주는 이전의 검사결과가 판명된 경우의 위험평가(9.0)
⑮ 이전의 검사결과가 판명된 환자의 위험평가. 무증후성이고 과거의 관상동맥 석회화 Agatston 스코어가 400 이상인 경우(7.5)
(16) 이전의 검사결과가 판명된 환자의 위험평가. 불안정협심증(UA), STEMI, 비STEMI(NSTEMI), 흉통증후군 중 하나가 있는 경우. 관상동맥조영도를 실시했지만 협착의 중요성이 불확실한 경우(9.0)
(17) 이전의 검사 결과가 판명된 환자의 위험평가. 트레드밀 스코어(Duke 방식)가 중등도이고 프래밍검 CHD 위험이 중등도이다(9.0)
(18) 중등도 위험과 심장외과 외에 다른 수술의 수술전 위험평가에서 환자의 술전 위험 예측치가 중등도이거나 운동내성이 낮은 경우(4 METS 미만)(8.0)
허혈의 재발과 HF의 징후 없는 경우 8.5
(19) 고위험이고 심장외과 외 다른 수술의 술전 위험평가로, 환자의 술전 위험예측치가 낮거나 운동내성이 낮은 경우(4 METS 미만)(8.0)
(20) 급성관증후군과 STEMI 후 위험평가로서 환자가 혈행동태학적으로 안정돼 있다. 혈전 용해요법이 실시돼 카테터법을 실시할 예정이 없다(8.0)
(21) UA 혹은 NSTEMI를 포함한 급성관증후군 후 위험평가로서 허혈 재발과 HF 징후가 없어 조기 카테터법을 실시할 예정이 없다(8.5)
(22) PCI 혹은 CABG 후 위험평가로서, 증후성이며 SPECT MPI를 사용해 흉통증후군을 평가하는 경우(8.0)
(23) PCI 혹은 CABG 후의 위험평가로서, 환자가 무증후성(혈관재생치료 전에 증후성이든 무증후성이든 관계없이)이고 CABG 후 5년 이상 경과했다(7.5)
(24) 허혈성심근증환자의 실행 가능성과 허혈의 평가로서 카테터법에 의한 CAD로 확인돼 혈관재생치료가 바람직한 경우. 이 때 벽운동과 심실기능의 SPECT 영상을 포함시킨다(8.5)
(25) 비진단용 심초음파도(圖) 실시 후 좌실기능의 평가(9.0)
(26) 독소루비신 등 잠재적으로 심장독성을 일으키는 치료와 관련한 심실기능 평가에서 검사 시작 당시 및 정기적인 측정치가 있는 경우(9.0)