적용 가이드라인 발표

【뉴욕】 임신중이거나 수유중인 여성에게 내시경을 적용할 경우 태아에 미치는 영향을 신중하게 고려해야 한다는 가이드라인이 나왔다.

미국소화기내시경학회(ASGE)는 산모에는 비교적 안전하지만 태아에 미치는 영향을 충분히 고려할 것을 요구하는 에비던스에 근거한 가이드라인을 Gastroin-testinal Endoscopy (2005; 61: 357-362)에 발표했다.


근거삼을 연구 적어

이 가이드라인에서는 “임신중이거나 수유중인 여성에 내시경을 적용하는 것은 충분히 연구된 영역이 아니기때문에 가이드라인 작성위원회는 대규모 전향적 연구가 아니라 사람을 대상으로 한 소규모 후향적 연구를 근거로 해야 했다.

약제 안전성에 관한 데이터도 사람이 아니라 동물실험 결과이고, 사람을 대상으로 하는 대규모 무작위시험에 의한 확실한 지견은 아니라 전문가 의견에 의존할 수 밖에 없었다”고 말했다.

가이드라인에 따르면 치료적 개입이 필요한 경우 방사선 치료나 수술보다는 내시경이 비교적 안전하다.

그러나 “태아는 특히 모체의 저산소증이나 저혈압증의 영향을 받아 저산소증을 초래하기 쉬워 사망하는 경우도 있다. 산모를 지나치게 진정시키면 저환기나 저혈압이 되고, 임신으로 산모의 하대정맥이 압박받게 되면 자궁으로의 혈류가 감소하여 태아에 저산소증을 일으킨다. 다른 위험으로는 기형 발생(산모에 투여한 약제와 X선투시검사에 의한 방사능 노출에 의한 경우가 있다)과 조산”이라며 주의점도 지적했다.

임신중기까지 연기해야

따라서 가이드라인은 임신 중에는 특별한 경우에만 내시경을 하고, 특히 고위험 임신인 경우에는 산모를 자세히 관찰해야 한다고 강조하고 있다.

또한 (1)임신 중기 전까지는 하지 않는게 바람직하고 (2)산부인과 스태프와 긴밀하게 협조해야 하며 (3)임신 상태와 태아의 모니터링을 개별적으로 판단해야 한다고 지적했다.

일반적으로는 (1)내시경 수기에 걸리는 시간을 최소화시킨다 (2)산과 지원을 언제라도 받을 수 있도록 한다 (3)산모를 진정시키기 전과 내시경 실시 후에 태아의 심장 소리를 확인한다-는 점을 지적했다.

임신중이거나 수유중인 경우 내시경 수기의 주된 적용대상은 (1)상부소화관의 중증 출혈 또는 지속 출혈 (2)중증 또는 반복되는 오심·구토 또는 복부통 (3)연하(삼킴)장애 또는 연하통증 (4)대장의 종류(腫瘤)가 상당히 의심되는 경우 (5)원인을 알 수 없는 중증 설사 (6)담즙성 췌염, 총담관결석증, 담관염 (7)담관 또는 췌관 손상이다.

방사능 노출 최소한으로

가이드라인은 태반 조기박리, 절박유산, 파수, 임신 중독증 등 임신 합병증이 있는 경우 내시경은 금기사항이라고 말한다.

식도위십이지장경검사법(EGD)과 결장경은 임신중이라도 대개는 안전하지만 복부에 외압을 가해야 하는 경우 자궁에 큰 압력이 가해지지 않도록 해야 한다.

또한 내시경적 역행성담관조영(ERCP)에 관해서는 “태아에 미치는 방사선 방사능 노출을 최소한으로 억제하여 산모에 대한 위험도 낮춰야 하지만 안전하다”고 말한다.

하지만 가이드라인은 임산부의 경우(단순한 검사가 아니라) 치료를 목적으로 하는 경우에만 ERCP를 시행하고 경험많은 의사가 해야 한다고 덧붙였다.

아울러 “담즙성췌염, 총담관결석, 담관염에서는 ERCP가 일반적으로 적용되지만 적절하게 치료하지 않으면 태아가 사망할 수 있다”고 지적했다. 그리고 처치 중에 골반이나 하복부를 가려주는 방호복 설치도 의무화하도록 했다.

바이폴라형은 위험 적어

양수는 전기를 통해 태아에게 전류를 보내는 것으로 증명됐다. 때문에 전기 메스를 사용할 경우에는 모노폴라형보다 태아를 향해 전류가 유주할 위험이 적은 바이폴라형을 권장하고 있다.

모노폴라형을 사용해야 하는 경우는 반대극과 전류 사이에 자궁이 위치하지 않도록 반대극을 두는 위치를 고려해야 한다.

처치 중 취하는 자세로는 하대정맥이나 대동맥이 자궁에 의해 압박받지 않도록 골반이 좌측으로 기울어지게 하거나 좌측으로 누워야 한다.

대장내시경할 때에는 앙와위 복와위는 금기 자세다. 임신 중기와 후기에는 내시경 수기의 전후라도 회복실에서 앙와위로 해선 안된다.

골반을 기울이지 않은 체위는 산모의 혈압을 낮춰 태아에 나쁜 영향을 끼칠 수 있다.
임신 후기에는 내시경 수기 중이거나 회복실에서 취하는 자세는 측면위가 바람직하다.

태아에 무해한 진정제는 없어

진정제에 관해서는 최소 유효량을 사용하도록 하고 있다.

임신 중에 검사할 때 사용하는 진정제로는 meperidine을 단독 투여하거나 추가 진정이 필요한 경우에는 미다졸람을 소량씩 나누어 투여하고, 깊은 진정이 필요한 경우에는 마취과의사에게 직접 약제를 투여하도록 하고 있다.

미FDA가 임신중 사용 승인을 내린 다른 약제(카테고리 B)로는 날록손, 프로포폴, 글루카곤과 리도카인 등의 국소 마취제를 들 수 있다.

진정제에는 카테고리 A(태아에 대해서 해를 줄 가능성은 거의 없는) 약제는 존재하지 않는다. 그러나 가이드 라인은 산부인과의사의 “1회에 한해 약제사용의 안전성을 판정하는데 이러한 카테고리는 기준이 될 수 없다. 투약과 관련한 문제는 산부인과 의사와 상담해야 한다”고 의견을 유보했다.

가이드라인은 또 필요하면 펜타닐, 플루마제닐, 시메티콘 등 카테고리 C에 해당하는 약제를 사용해도 무방하며, 실보다 득이 더 많은 경우에만 사용해야 하는 카테고리 D에는 (미다졸람 이외에) 벤조디아제핀계 약제가 포함된다. 임신부에게 디아제팜은 사용해서는 안된다고 한다.

페니실린계, 세파로스포린계, 에리스로마이신, 클린다마이신 등 임신 중에도 안전하게 사용할 수 있는 항균제는 많다.

다만 피해야 할 약제는 퀴놀론계, 스트렙토마이신, 테트라사이클린계 약제다. 임신 초기에 피해야 할 약제는 메트로니다졸, 임신 후기에는 설폰아마이드계와 nitrofurantoin이다.

펜타닐은 수유중에도 가능

수유중인 여성에 대한 진단·치료를 목적으로 하는 내시경 수기의 적응은 기본적으로는 일반 성인과 같다. 그러나 모유를 통해서 아기에게 전달될 수 있는 약제는 주의해야 한다.

가이드라인에서는 “아기에게 전달될 우려가 있는 경우 약제가 모유에서 검출되지 않을때까지 착유하여 폐기시키도록 임산부에게 알려주어야 한다”고 지적했다.

수유중이라도 안전한 약제는 페니실린계, 세파로스포린계, 애리스로마이신, 테트라사이클린이라고 한다.

또 아기에게 포도당-6-인산 탈수소산소 결손증이 있는 경우를 제외하면 nitrofurantoin는 안전하다. 수유중 피해야 할 약제는 설폰아마이드계, 퀴놀론계, 메트로니다졸이다.

가이드라인은 “산모는 펜타닐을 투여받아도 수유를 계속할 수 있다. 이때 meperidine보다 펜타닐이 추천된다. 미다졸람을 투여 후 4시간 이내에는 수유해서는 안된다. 프로포폴 역시 투여 후 수유를 계속하는 것은 추천할 수는 없지만 수유 금지 기간에 대해서는 확실하지 않다”고 말했다.

이번 가이드라인은 미국소화기내시경학회(www.asge.org)가 작성, 미국산과부인과학회(ACOG) 산과진료위원회가 검토했다.

2005년의 가이드라인에는 다음과 같은 내용이 들어있다.

(1)결장직장암의 진단·스테이지 평가·관리에서 내시경 역할에 관한 가이드라인
(2)변비 관리에 대한 내시경 사용 가이드라인
(3)췌장의 낭포성병변과 염증액 저류의 진단과 관리에 관한 가이드라인
(4)담관과 췌장의 질환에 대한 ERCP의 역할
(5)내시경 수기에서 사용하는 저분자량 헤파린과 비아스피린 항혈소판제 사용에 관한 가이드라인
(6)초음파 내시경(EUS)의 합병증에 관한 가이드라인
(7)캡슐내시경의 자격 인정특례와 조성특례에 관한 가이드라인