전체사망률 의미있게 낮아져
테일러 박사가 실시한 Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHED) 시험 2차 관찰분석 결과에 따르면, 우울증환자 1,834명(여성 849명)에서 SSRI를 투여받은 환자가 그렇지 않은 환자보다 사망이나 재발성 MI위험이 의미있게 낮은 것으로 나타났다(hazard ratio 0.57).
또한 전체 사망률과 재발성 MI위험 역시 유의하게 낮았다(HR 각각 0.59, 0.53).
이는 SSRI를 투여할 경우 사망이나 비치사성 MI위험이 43% 낮아지고 또 전체 사망위험도 43% 낮아졌음을 의미한다.
이 연구는 진료소에서 특별한 의미를 갖는다. 박사는 우울증을 병발한 MI 후 환자에게는 SSRI치료를 위해 평가가 필요하다면서 “SSRI는 MI 후 환자에게 안전하며 심혈관이환율이나 사망률 위험을 억제한다는 사실을 보여준 다른 연구결과와 일치한다”고 설명했다.
한편 SSRI 외에 다른 항우울제로는 비슷한 효과가 얻어졌지만 통계학적으로 의미있는 정도는 아니었다.
다른 항우울제의 해저드비율은 사망 또는 재발성 MI위험에서 0.72, 전체 사망률에서 0.64, 사망 위험에서 0.73로 SSRI보다 높았다.
다른 항우울제도 위험 낮춰
테일러 박사는 항우울제 효과에 대해서도 관찰했다. 항우울제 비투여 환자의 26%(1,288명 중 361명)에서는 사망 또는 재발성 MI가 확인된 반면 종류에 상관없이 항우울제를 투여받은 환자에서는 21.5%[446명(SSRI투여 301명, 기타 항우울제 투여 145명)중 96명]에서만 확인됐다.
평균 29개월간 추적기간 중 분석대상자 1,834명 가운데 457명(25%)에 치사성 및 비치사성 심혈관사고가 발생했다.
MI발생 후 특정 시기에 우울증으로 진단된 환자에서는 항우울제를 통해 사망이나 재발성 MI위험이 낮아졌다(HR 0.62).
ENRICHED시험에는 우울증이나 사회적고립 또는 양쪽을 모두를 보인 MI후 환자 2,481명이 등록됐다. 우울증은 면담을 통해 최종 진단됐다.
분석 대상인 1,834명 중에는 사회적지원이 적은 환자나 많은 환자 모두 포함됐지만 모두 우울병으로 진단됐다.
대상자 모두 심질환 조기치료
인지요법을 통해 우울증은 의미있게 억제됐지만 사망률에 미치는 작용은 적었다는 초기 소견은 하버드대학 리사 베크만(Lisa F. Berkman) 박사가 JAMA (2003;289:3106-3116)에서 발표한바 있다.
그러나 이 발표에서는 등록피험자의 20%에 항우울제를 투여하자 사망 또는 재발성 MI라는 복합 엔드포인트에 42%라는 통계학적으로 의미있는 저하가 나타났다.
이번 ENRICHED 피험자 전원은 조기에 적극적 심질환치료를 받았다고 테일러박사는 설명한다.
치료에는 37%가 혈전용해제, 39%가 12주 이내에 혈행재건술, 84%가 아스피린, 72%가 베타차단제, 45%가 ACE억제제를 투여했다.
박사는 “ENRICHED는 항우울제 투여를 평가하기 위해 디자인된 것이 아니기 때문에 이 소견은 관찰에 기초한 것”이라고 설명했다.
하지만 MI 후 환자에서는 우울증이 심질환 사망률과 재발성 비치사성 MI의 위험인자이며 이러한 위험은 심질환 중증도와는 독립적인 것으로 알려져 있었다
“40%낮춘다”해도 무관심
컬럼비아대학 알렉산더 글래스만(Alexander H. Glassman) 박사는 의사와 공중보건정책은 심근경색(MI) 후 우울증 치료에 관한 소견에 대해서는 지금까지 민감한 반응을 보이지 않았다고 Archives of General Psychiatry (2005;62:711-721)에서 지적했다.
박사는 “초기 ENRICHED시험발표 이후 나온 문헌에는 항우울제로 생명에 위험을 40% 낮춘다는 사실이 발표됐지만 계통적인 추적관찰이 실시되지 않아 내과의사나 정신과의사 모두 매우 낮은 인식을 갖고 있다”고 설명한다.
연간 수천건 생명 살려
글래스만 박사가 JAMA (2002;288:701-709)에 발표한 Sertraline Antidepressant Heart Attack Trial(SADHART)에서도 재발성 우울증환자에 서트랄린의 안전성과 유효성이 입증됐다. 물론 사망·재발성 MI위험의 저하가 통계학적으로 의미있진 않았고 피험자도 369명으로 적었다.
박사는 그러나 “대우울증 치료로 인한 MI 사망률 저하도가 ENRICHED시험이나 SADHART결과의 절반에 불과해도 매년 수천명의 생명을 살려줄 것”이라고 강조한다.
우울증이 심혈관질환에 미치는 메커니즘에 대해 글래스만 박사는 “우울증은 혈소판 활동성이나 염증 마커를 높이고 심장 가변성을 억제하여 건강에 여러가지 유해현상을 일으킨다. 이러한 요인은 모두 심혈관위험이나 사망률을 증가시킨다. 우울증과 심질환의 관련은 앞서 설명한 모든 요인이 복잡하게 얽혀있을 가능성이 높다”고 말한다.
전체적인 결론은 인상적
글래스만 박사는 스탠포드대학 정신의학·행동과학의 테일러 박사가 실시한 이번 연구방법에 대해 일부 조건은 미흡하지만 전체적으로는 인상적인 결과였다고 말한다.
“이 서브그룹 분석은 실제로 무작위화시킨게 아니라 심사고 위험이 비교적 높다고 생각되는 우울증상이 가장 심한 환자에게만 항우울제를 투여했다. 또한 약물치료의 시작과 종료에 관한 관리가 이루어지지 않아 보고된 시작 시기와 종료시기는 추정수준에 불과했다. 하지만 샘플 규모는 크고 약제작용의 크기도 무시할 수는 없다.”
박사는 “ENRICHED나 SADH-ART의 소견이 임상에 응용되면 지금까지 변화된 적이 없었던 우울증에 대한 의학적·일반적 인식을 모두 변화시킬 것”이라며 기대감을 나타냈다.
박사는 “급성관동맥증후군과 관련하는 우울증을 치료하여 사망률을 억제시킬 수 있다면 의사는 MI 후 우울증이 존재성을 인식해야 하며, 다른 영역의 의사도 MI 후 우울증을 인식할 가능성이 높다.
또 심질환 이환율이나 사망률에 관해 대우울증이 갖는 중요한 의미를 인식함으로써 우울증이 전신에 영향을 미치는 질환으로 재검증돼 의료전문가, 일반인 및 환자에 대한 우울증 진단의 오해를 벗겨줄 것”이라고 말했다.