적응마다의 목표 INR 해설

【독일·다름슈타트】 다름슈타트대학병원 내과 루퍼트 바우어삭스(Rupert Bauersachs) 교수는 “심방세동, 정맥혈전증 환자 및 심장판막치환술을 받은 환자에서 중증 혈관장애를 예방하기 위한 경구항응고요법에서는 비타민K길항제 투여량과 투여기간이 중요하다”는 해설을 본지에 기고하고 새롭게 등장한 경구항응고제 ximelagartan(Exanta, 아스트라제네카)의 장점에 대해 설명했다.

복수의 비타민K의존성 응고인자를 억제하는 와파린 등의 쿠마린계(系)약제는 혈전증 예방제로 알려져 있으며 현재도 유럽에서는 제1선택제로 사용되고 있다.

바우어삭스 교수에 의하면 독일에서는 특히 phenprocoumon이 많이 사용되고 있으며 평균 유지용량은 하루에 약 1.5~3mg이지만 적응마다 다르다.

인공심장판을 이식받은 환자에서는 경구비타민K길항제에 의해 혈전색전증 위험을 60~79% 낮출 수 있다.

현행 가이드라인에 의하면 이 경우의 프로트롬빈 시간(INR)은 2.5(2.0~3.0)이지만 승모판을 이식받은 환자에서는 목표 INR을 3.0(2.5~3.5)으로 높여야 한다.

생체판을 이식받는 환자에서도 술후 3개월간은 특히 위험해 인공심장판과 마찬가지로 목표 INR은 2.5로 설정한다.

항응고작용이 발휘될 때까지는 헤파린을 최대 용량으로 투여해야 한다. 심방혈전이나 색전증 기왕이 있는 환자에서는 술후 3개월이 지나도 항응고요법을 계속해야 한다.

심방세동환자에서는 쿠마린계 약제에 의해 뇌색전이나 심근경색, 사망위험이 약 50% 감소한다. 뇌색전 기왕이 있는 경우 재발위험은 항응고요법으로 약 3분의 1까지 줄일 수 있다.

특발성 혈전증에는 6개월이상 투여

정맥혈전증환자에서 사고의 발생을 좀더 막기위해서는 목표 INR을 2.0~3.0으로 하고 비타민K길항제를 이용해 집중적으로 치료하는게 효과적이라는 사실이 복수의 연구에서 증명됐다.

하지만 기타 적응의 경우 목표 INR을 3.0~4.5로 설정하여 응고를 강력하게 억제하면 효과가 높아지기는 커녕 출혈성 합병증 위험이 높아져 버린다. 정맥혈전색전증이 특발성인 경우에는 특히 재발위험이 높아 쿠마린계 약제를 6개월 이상 투여해야 한다.

반면 수술, 비가동성, 필(피임약) 등 혈전을 유발시키는 요인이 있는 경우에는 3개월만 투여해도 충분한 경우가 많다.

혈전색전증이 재발한 후에는 장기적인 항응고요법이 권장된다. 이 비타민K길항제의 항응고작용은 매우 강력하지만 치료범위가 좁고 상호작용이 발생하는데다 면밀한 관찰이 필요하다는 문제도 있다. 때문에 전문의들 사이에서는 특히 장기투여에 적합한 조절이 쉬운 경구투여제가 요망돼 왔다.

대체약 ximelagartan에 기대

이러한 가운데 대체약으로 등장한 것이 트롬빈억제제인 ximelagartan이다.

바우어삭스 교수는 “이 약은 다수의 적응에서 쿠마린계를 대체하는 약제가 될 수 있으며 기존 경구 항응고요법의 몇가지 문제점을 해결해 줄 수 있다”고 강조했다.

ximelagartan은 신속하게 흡수된 후 melagartan으로 변환되어 비타민K농도에 상관없이(헤파린과 달리 항트롬빈치와도 관계없이) 응고에 작용한다.

하지심부정맥혈전증 후의 환자를 대상으로 한 플라세보 대조시험에서는 ximelagartan 24mg/회를 1일 2회 18개월간 투여한 군에서 혈전증발병률이 크게 감소한 것으로 나타났다고 한다.

게다가 플라세보군에 비해 출혈 위험이 높아지는 경우도 없었다. 부작용으로는 환자의 4~7%에서 간효소치가 높아졌지만 치료를 통해 개선됐다고 한다.

교수는 “ximelagartan은 정맥혈전색전증의 급성기치료 및 고위험군 예방 시에 저분자 헤파린과 동등 이상의 효과가 있다”고 설명했다.

출혈 위험이 높은 경우
·65세 이상
·소화관출혈 후
·뇌졸중 후의 상태
·중증의 공존증(심근경색, 헤마토크리트 30% 미만, 신부전, 당뇨병)

이러한 위험인자가 없는 경우 4년간의 출혈 위험은 3%이지만 위험인자가 3개이면 출혈위험은 50%로 높아진다



쿠마린계약제에 의한 치료의 문제점
·투여하고 며칠이 지나야 완전한 효과가 나타난다(복수의 혈액응고인자가 혈장으로부터 다른 속도로 배제된다)
·응고억제물인인 C단백질을 억제시킴으로써 치료시작 당시에는 응고능력이 항진한다. 때문에 급성 사고가 발생했을 경우에는 헤파린 등을 병용한다
·효과적인 복용량은 연령과 영양상태, 공존증, 병용제에 의해 크게 다르다
·용량효과 관게는 변동적이며 치료범위가 좁고 장기적 모니터링이 필요하다
·다른 약제와의 상호작용이 많다:병용제가 변경될 때마다 상세한 혈액응고의 모니터링이 필요하다
·예기치 않은 영향:출혈 위험(주요 부작용), 탈모, 알레르기, phenprocoumon에 의한 간염, 드물지만 쿠마린계 약제에 의한 괴사