【뉴욕】 미국동통학회(APS)는 암성 동통의 평가와 치료에 관해 에비던스에 근거한 새로운 임상 가이드라인을 발표했다.
새 가이드라인에서는 동통 평가를 자주 실시하고, 규칙적으로 오피오이드를 투여할 것을 권장하고 있다. 이와 동시에 인지장애나 이상행동에 대해서는 반드시 대책을 세워야 한다고 지적하고 있다.
동통 예측·예방이 중요
APS의 데니스 터크(Dennis Turk) 회장은 새 가이드라인에는 암성동통의 적절한 평가와 치료에 관한 권장안이 들어있다. 이를 적용하면 투병 중인 환자의 치료수준을 개선시킬 수 있다고 설명했다.
새 가이드라인은 미연방보건복지부(HHS)의 의료연구·품질조사국(AHRQ)이 1994년에 제정한 가이드라인을 수정한 것으로 임상의 등의 의료종사자를 위해 다음과 같은 새로운 방향성을 제시하고 있다.
1)치료 전과 치료 중에 동통 평가를 자주 실시한다. 또한 동통 조절에는 가족의 협력이 무엇보다 필요하다.
2)가장 효과적인 동통제거법은 동통을 미리 예측해 예방하는 것이다
3)의사가 환자 가족을 대상으로 동통관리 교육을 실시하고 치료에 참여토록 한다.
또 여러분야에 걸친 동통관리 프로그램에서는 인지장애와 이상행동에 대한 대책이 효과적이라는 사실을 강력하게 주장해야 한다
4)인지장애의 치료와 행동요법은 동통관리 프로그램을 효과적으로 진행하는데 반드시 필요하다. 인지장애 치료사례로는 문제해결과 이미지 유도를 들 수 있다. 행동요법례는 이완요법과 호흡법 조절이다.
모든 암환자에 관리계획 세워야
가이드라인은 또 효과적인 동통관리 프로그램을 실행하기 위해서는 의사, 간호사, 심리학자, 사회사업가 등 여러 직종의 전문가들이 참여하는게 바람직하다고 말한다.
APS가이드라인 제정위원회 공동의장인 크리스틴 미아코브스키(Christine Miakowski)박사는 “만일 동통 평가가 부족하면 효과적인 암성동통 치료에 제대로 할 수 없다. 따라서 전문가로 구성된 위원회가 가이드라인에 포함시킨 중요한 권장안은 모든 암환자에 대해 외래 진찰때마다 또는 입원시마다 동통 스크리닝을 해야 한다는 것이다. 동통 평가의 기본은 환자의 자가보고”라고 설명했다.
가이드라인은 모든 환자에게 동통관리 계획이 필요하다고 말한다. 동통관리 계획은 1)지속통과 돌발통(갑자기 나타나는 중증의 동통)의 유무와 동통이 신체기능에 미치는 영향을 판단하기 위한 상세한 병력청취 2)심리학적 평가 3)이학적검사 4)통상의 암성동통 발현과 증후군에 동반하는 증상·징후의 진단적 평가-등의 4가지 동통평가에 근거한다.
가이드라인에서는 지속통, 즉 일상생활에서 동통을 일으키는 환자는 몰핀, 옥시코돈, 펜타닐 등의 오피오이드를 기본으로 하는 약물요법을 사용하도록 권장하고 있다.
또 오피오이드가 기본인 약물요법은 필요할 때만 사용하기보다 규칙적으로 스케줄에 따라 투여해야 한다고 말하고 동통을 재평가하고 이에 근거하여 각 환자에 대한 오피오이드 투여량을 조절해 부작용을 억제하면서 허용범위내까지 동통을 제거해야 한다고 설명한다.
환자와 가족에도 교육필요
이번 가이드라인의 새로운 항목은 환자와 그 가족에게 동통과 관련한 교육을 실시한다는 것.
가이드라인에서는 1)효과적인 암성동통 치료의 중요성 2)진통제를 이용한 약물요법 3)다른 진통수단 4)경감할 수 없는 동통에 대해 담당의사와 상담하는 법―등 자세하고 쉽게 이해할 수 있는 정보를 환자와 가족에게 제공하도록 권장하고 있다.
미아코브스키 박사는 “환자의 교육을 통해 속설과 오해를 풀어야 한다. 또 환자와 간호하는 가족에게 암성동통은 효과적으로 제거할 수 있으며 기벽과 내성 문제는 동통관리와 무관하다고 알려 안심시켜야 한다”고 설명한다.
가이드라인은 이외에도 1)효과적인 동통평가 도구를 사용할 것 2)동통 정도와 동통관리 계획의 유효성 양쪽을 모두 평가할 것 3)이러한 재평가를 기록할 것―을 권장하고 있다.
또 환자와 간호하는 가족에 대해서도 상세한 동통관리 일기를 써야 한다.
이렇게 하면 어떤 상황에서도 효과적인 동통관리를 유지할 수 있다는게 가이드라인의 주장이다.
일기쓰는 방법은 기록용지를 하루에 1장 취침 전에 기입하도록 한다. 동통을 0(동통없음)~10(가장 심한 동통)의 단계로 평가한다.
일기에는 환자가 그날 경험한 평균적인 동통의 합계, 최대 동통의 합계, 그날 동통을 경험한 시간, 약제의 통상 투여량과 추가사용한 약제의 투여량도 기록하도록 한다.
운동도 중요
또다른 권장 포인트는 다음과 같다. 1)유소아나 고령자, 인지장애 환자, 약물의존증 기왕력 환자와 의심되는 환자, 체류 국가의 언어를 구사할 수 없는 외국인환자 등 특수 환자의 동통평가에는 적절한 수단을 이용하도록 한다
2)암성동통 치료를 위한 체계적인 접근법을 세우도록 한다
3)동통평가 척도에서 환자가 7~10이라는 최악의 수준을 보고했을 경우 동통으로 인한 응급상황으로 간주해야 한다.
이러한 수준의 동통에서는 단시간 작용형, 즉효형 오피오이드진통제를 신속하게 투여해야 한다.
4)심리학적 치료전략은 동통을 줄이는데 효과적이지만 환자 대부분은 지속적인 진통제 투여가 필요하다
5)운동은 아급성과 만성통을 치료하는데 중요하다. 운동을 통해 약해진 근육이 강해지고 굳어진 관절이 부드러워진다.
또 신체활동의 협조성이나 균형이 유지되고 환자의 쾌적성이 증가한다. 또 심혈관 문제도 조절할 수 있다.
각 시설에서 동통치료 평가해야
약제투여에 관한 특별한 권장안으로는 예컨대 장시간 작용형 오피오이드의 경우 지속적으로 투여해야 하며 돌발통에 대해서는 필요에 따라 즉효성 오피오이드를 사용한다.
또 만성 암성동통에는 meperidine을 사용해선 안된다. 근육주사는 주사 자체가 통증인데다 약제 흡수가 불안정하기 때문이다. 오피오이드 진통제를 투여하기 시작할 때에는 변비예방제도 함께 처방해야 한다.
새 가이드라인에서는 또 각 시설마다 표준 투여순서를 정하여 시설의 암성동통 치료를 평가하고 진통이 충분했는지를 알아볼 것에 대해 1장에서 설명하고 있다.
그리고 각 시설은 가이드라인에 따른 표준 투여순서를 만들어야 한다. 표준순서는 질환의 병기 전체와 각종 임상적 상황에 대응해야 한다고 말한다.
담당의사 예측능력 가져야
이러한 표준순서의 일부로서 1)각 순서의 담당자를 선별하고 책임을 갖고 동통치료를 맡긴다 2)동통관리에 관련하는 예후에 대해 조사한다 3)특수한 진통수단은 명확한 방침과 표준수순에 따라 실시한다 4)그 결과를 모니터한다 5)환자가 병원에서 집으로 퇴원할 때 이동 중에도 최적의 동통관리의 달성과 유지를 위해 암성동통 치료의 질을 평가한다 ―등도 권장하고 있다.
또 가이드라인에서는 담당의사는 미래를 내다보고 일반적인 암성동통의 발현과 증후군에 주의해야 한다면서 신속한 진단과 치료를 통해 동통에 의한 사망률을 최소화시킬 수 있다고 말한다.
미아코브스키 박사는 “암성동통의 치료가 부족하면 불필요한 고통을 초래하고 신체기능은 장애되며 환자의 기분을 저하된다. 결국 QOL은 낮아지고 가족의 부담도 증가하게 된다”고 지적한다. 이 가이드라인은 www. amppainsoc.org에서 볼 수 있다.