유럽심장병학회 새 가이드라인서 제시
【뉴욕】 유럽심장병학회(ESC)가 경피적관상동맥중재술(PCI)에 관한 유럽의 새 가이드라인을 European Heart Journal(2005; 26:804-847)에 발표했다.
가이드라인은 기술과 약리학의 발전으로 급성관증후군(ACS)환자에게 PCI를 제1선택법으로 간주할 수 게 됐다며 제시 이유를 밝히고 있다.
또한 심근경색(MI)에 대한 혈전용해제 투여는 흉통 발병 후 90분 이내라야 하지만 카테터 검사실을 사용할 수 없는 경우에는 흉통 발병 후 3시간 이내까지만 투여해도 좋다고 설명한다.
●미국 가이드라인과 차이점 = 가이드라인에서는 혈전용해를 최종 처치 단계로 생각해선 안된다고 지적하고 있다.
혈전용해에 성공했어도 침습적진단과 치료를 해야 한다는 것이다. 혈전용해 후에는 환자는 기분이 좋아졌다고 느낄 수도 있지만 이 가이드라인은 혈전용해에 성공한 후에도 24시간 이내에 심장 카테터 검사가 이상적이라는 사실을 보여주는 유력한 증거를 제시하고 있다.
가이드라인은 미국과는 달리 유럽에서는 지리적으로 대부분의 환자가 의료팀과 최초 접촉 후 90분 이내에 카테터 검사실에 도착할 수 있기때문이라고 이유를 밝히고 있다. 이는 미국심장병학회(ACC) 및 미국심장협회(AHA) 가이드라인과 다른 점이다.
또한 미국과는 달리 ESC의 가이드라인은 PCI의 조건으로 동일 치료기관에서 심장외과를 통한 처치를 반드시 요구하지 않고 있다.
작성위원회 위원장인 Kardiologische Praxis und Praxi-sklinik(독일)의 시그문트 실베르(Sigmund Silber) 씨는 “이번 지견은 적어도 2, 3년은 타당성을 유지할 것”이라고 말한다.
다음은 이번 가이드라인에서 설명하고 있는 가장 중요한 지견이다. 공중보건과 관련하여 ST상승형 MI(STEMI)환자에서 나타나는 흉통과 다른 증상의 발현 후 재관류까지 걸리는 시간을 최소화시키기 위해 다양한 연구가 필요하다는 점에 만장일치로 공감하고 있다
그리고 PCI는 광범위한 허혈을 보이는 모든 관동맥질환자에게 유용한 혈행재건의 일차적 방법이며 만성 완전폐색을 제외한 여러 병변부에 적용할 수 있다. 무증상환자나 경증환자는 PCI의 개선효과가 나타나지 않을 수 있다.
●스텐트로 예후 개선 = 스텐트와 약제를 추가하면 PCI의 예후가 개선된다. 스텐트를 설치하지 않았던 초기 시험에서는 3년 후에 PCI보다 관상동맥우회로술(CABG)이 더 효과적이었지만 최근 시험에서는 이같은 효과는 나타나지 않는다.
PCI나 CABG를 적용할지 여부의 판단은 심장병학이나 외과학에서의 기술적 진보, 현장의 전문적기술, 환자 의사에 따라 좌우된다. ‘수술 위험이 높은 환자, 예컨대 좌실기능이 크게 저하된 환자’는 특히 기능장애를 일으킨 심근에 활력이 존재한다는 증거가 있다면 PCI를 통해 혈행을 재건할 수 있다고 가이드라인을 설명한다.
약제방출 스텐트 기술의 발전으로 상황은 바뀔 수 있지만 증거가 확보될 때까지는 다지병변(multi-vessel disease)을 가진 당뇨병환자와 비보호 좌주간부협착을 일으킨 환자에는 조건부 PCI를 해야 한다.
우선 NSTE-ACS(불안정협심증 또는 비STEMI)를 보이는 환자는 급성 혈전성합병증 위험을 가지고 층별화시켜야 한다.
초기(48시간내) 혈관조영과 PCI나 CABG에 의한 뚜렷한 효과는 고위험군에서만 보고되고 있다. 개입이 지연되면 예후는 개선되지 않는다.
예측되는 결과와 단기적 안전성에 근거하여 정기적인 스텐트 설치를 권장하고 있다.
●심원성 쇼크에는 응급 PCI = STEMI 환자에서는 흉통발현 후 12시간 이내의 primary PCI가 관련 장비와 시술 경험이 많은 병원에서 진찰받는 환자에서 최적의 치료법이다.
혈전용해요법이 금기사항이거나 투여 후 45~60분 이내에 혈전용해제 효과가 나타나지 않는 환자는 즉시 PCI를 해야 한다. 신속하고 확실한 관상동맥 개통을 위한 유일한 방법일 수 있기 때문이다.
심원성 쇼크에서는 완전 혈행재건을 위한 응급PCI로 생명을 구할 수 있기때문에 초기 단계서부터 검토해야 한다.
Primary PCI를 위해 환자를 MI센터로 이송시킨 후 실시한 무작위화 시험에서는 혈전용해요법보다 우수한 임상적 예후가 나타났다. 이같은 결과는 이송에 문제가 생겨 무작위화와 치료시작 사이에 시간차이가 있음에도 불구하고 나타났다.
●뇌졸중 유의하게 감소 = 혈전용해요법에 대한 primary PCI의 우위성은 심근의 우수한 보호에 기초하여 흉통과 다른 증상의 발현한지 3~12시간 후에는 특히 임상적 의의가 있는 것으로 보인다.
또 진찰까지 걸리는 시간이 길어지면 혈전용해 후 심장에서 발생하는 주요 유해현상이 증가하지만 primary PCI 후에는 비교적 일정 수준 이상으로는 증가하지 않는 것으로 보인다.
흉통과 다른 증상이 나타난지 3시간 이내에는 양쪽 방법 모두 경색크기 축소와 사망률 저하에 동일한 효과가 있다고 생각된다.
따라서 흉통과 다른 증상이 나타난 후 3시간 이내에 가능하다면 혈전용해요법은 여전히 primary PCI의 대체수단이 될 수 있다.
혈전용해요법에 비해 primary PCI는 뇌졸중을 유의하게 감소시킨다. 실베르 씨는 “전체적으로는 흉통이 발현한지 3시간 이내에는 뇌졸중 방지면에서, 그리고 흉통 발현 3~12시간 후에 진찰받는 환자에서는 심근회복과 뇌졸중 방지면에서 primary PCI가 혈전용해보다 우수하다”고 설명한다.
●facilitated PCI는 권장안해 = 현재 facilitated PCI를 권장할만한 근거는 없다. facilitated PCI에는 혈전용해제를 먼저 투여하는 PCI와 GPIIb/IIIa수용체 길항제를 먼저 투여하는 PCI가 포함된다.
즉 facilitated PCI는 첫번째 의료처치와 primary PCI 사이의 공백시간을 메꾸기 위해 흉통이나 증상의 발현 후 12시간 이내에 실시하며, 혈전용해제 투여후 신속하게 실시하는 개입으로 정의된다. 하지만 facilitated PCI는 동일 상황에 공통적으로 사용되고 있지 않는 것같다.
혈전용해제를 투여한지 45~60분 이내에 효과가 없는 경우 rescue PCI를 권장한다.
혈전용해에 성공한 후에도 명백한 허혈이 나타나지 않는 무증후성 환자에서는 예후를 개선시키기 위해 24시간 이내의 지속적인 관동맥조영과 PCI를 사용해야 한다.
환자를 24시간내에 PCI센터로 이송시키기 어려울 경우 혈전용해에 성공한 환자에서 퇴원 전에 자연적으로 허혈이 발생하거나 허혈이 유발됐다면 치료법에 상관없이 PCI 센터로 보내 관상동맥조영을 받도록 하고 소견이 나타나면 혈행재건술을 해야 한다.
실제로 진찰이 지연됐거나 재관류요법을 받지 않은 환자, 그리고 재관류요법에 실패한 환자는 치료에 동의하지 않는 경우가 많다고 가이드라인은 설명한다.
실베르 씨는 이번 가이드라인이 일상적인 임상현장에서의 의사결정에 도움이 될 것으로 기대하고 있다. PCI에 도움이 되는 보조적 약제에 관해서는 니트로글리세린을 관상동맥에 볼러스 투여하여 지속적으로 전처리할 것을 권장하고 있다.
가이드라인은 GPIIb/IIIa수용체 길항제가 효과를 발휘할 수 있는 환자의 서브그룹에 대해서도 설명했으나 표준적인 보조적 약제는 아니라고 말한다.
●clopidogrel 장기투여해야 = 권장되는 기타 항목으로는 보조적 진단기술 외에 브래키테라피, 커팅발룬, 로터블레이터방향성 관상동맥죽종절제, 색전증 보호장치, 인접부 보호장치(흡인기, 혈전절제 등)가 포함된다.
실베르 씨에 의하면 약제방출성 스텐트의 고찰에는 환자군과 관련한 추가시험이 필요하다. 또한 아세틸살리실산을 병용하여 6개월 이상 clopidogrel을 장기 투여하는 것은 후기 스텐트 혈전증을 막기 위한 필수적인 방법이다.
실베르 씨는 “심장 외에 다른 부위에 응급수술을 받았거나 조만간 받을 예정인 환자에게는 약제방출성 스텐트 설치는 금물이다. 이러한 환자에서는 아마도 베어메탈 스텐트가 안전한 방법이다. 의사와 환자는 치과치료 등의 경미한 처치라도 clopidogrel 복용을 미리부터 중지해선 안된다고 알려주어야 한다”고 설명한다.
이 가이드라인은 ESC 웹사이트(www.escardio.org/knowledge/guidelines/PCI-Guidelines.htm)에 발표됐다.
NSTE-ACS에서 관상동맥조영과 PCI의 적용계획 플로차트(ESC guideline)
