미국동통중재의학회 발표
【뉴욕】 미국동통중재의학회는 만성척추통의 관리를 위한 중재(interventional) 기술에 관한 과학적 가이드라인을 Pain Physician (2005;8:1-47)에 발표했다.
이 가이드라인은 중재기술을 전문으로 하는 연구의와 임상의로 구성된 이 학회의 정책위원회가 만든 포괄적인 지침으로 이 학회의 홈페이지(www.asipp.org)에도 나와 있다.
과학적인 근거에 기초한 알고리듬은 척추통증의 구조기반을 토대로 작성됐으며 1)만성요통의 진단 2)치료 3)만성경부통의 진단―에 관한 3가지 알고리듬으로 구성돼 있다.
각 수기의 정밀도와 증거 레벨을 평가
가이드라인에는 다음과 같은 결론을 제시하고 있다.
1)추간관절신경차단술(Facet Joint Block)의 정밀도는 요추추간관절통과 경부추간관절통의 진단에서는 ‘강하지만’(strong) 흉추추간관절통 진단에서는 ‘중간정도’(moderate)다.
2)추간판조영(discography)검사 효과에 관한 에비던스의 정확도는 요추에서는 ‘높고’ 경추와 흉추에서는 ‘한정적’(limited)이다.
가이드라인은 “충분한 비외과적치료에도 불구하고 MRI 등의 검사에서 진단상의 정보를 충분히 얻지 못하는 경우에는 추간판조영검사를 해야 한다. 이 검사는 정밀검사가 필요한 중증례이거나 다른 검사결과가 애매한 경우 그리고 일관성이 없는 경우 이상한 점을 발견하기 위해 실시하는 침습적 검사로 보는게 타당하다”고 말한다.
또 이 검사에 관한 논란의 대부분은 검사결과의 부적절한 이용에 근거한 것이라고 지적하고 있다.
3)영상진단결과가 좋지 않은 환자거나 결정적인 진단결과를 얻을 수 없는 수술전 검사에서 경추간공경막외주사(transforaminal epidural injection) 또는 선택적 신경근차단의 유효성에 관한 에비던스는 ‘중간정도’(moderate)다. 가이드라인에서는 경추간공경막외주사와 선택적 신경근 차단을 동일한 수기로서 취급하고 있다.
또 이러한 수기로 인해 발생하는 유발반응과 진통반응에서는 임상적으로 유용한 정보를 얻을 수 있다
4)천장관절통(골반통)의 진단에서 천장관절주사에 관한 에비던스는 ‘중간정도’이다. 형광X선투시검사를 실시하지 않으면 천장관절주사의 성공률은 낮다.
5)국소마취제와 스테로이드의 요추추간관절내주사(lumbar intraarticular injection)에 관한 에비던스는 단기적개선에서는 ‘중간정도’, 장기적개선에서는 ‘한정적’이다. 또 경추추간관절주사의 효과는 없다
6)요추와 경추의 내측지(medial branch) 차단에 관한 에비던스는 ‘중간정도’다. 이 결론은 4건의 무작위 시험과 1건의 전향적시험의 결과에 근거한 것이다.
7)내측지의 신경절단에 관한 에비던스는 만성요통과 만성경부통의 완화에서 ‘중간정도’~강한경우다. 추간관절에 대한 여러가지 중재에서 ‘가장 빈발하고 우려되는’ 합병증은 침치료시의 침 놓는 곳, 투약, 신경박리에 관련하는 것이다.
8)천장골경막외 스테로이드주사에 관한 에비던스는 ‘만성요통과 만성신경통의 단기적 완화에서는 강하고 장기적 완화에서는 ‘중간정도’, 요추추궁절제술후(postlumbar laminectomy) 증후군의 통증관리에서는 ‘한정적’이다.
이 결론은 9건의 무작위 임상시험과 5건의 전향연구의 결과에 근거했다(그러나 무작위시험 가운데 2건은 중대한 이유로 데이터에서 제외됐다)
9)추궁간경막외 스테로이드주사에 관한 에비던스는 요추신경근증의 단기적인 통증완화에서는 ‘강하고’ 장기적인 통증완화에서는 ‘한정적’이다. 또 경추신경근증에서는 ‘중간정도’다.
10)경추간공경막외스테로이드주사에 관한 에비던스는 요추신경근통의 단기적 개선에서는 ‘강하고’ 장기적 개선에서는 ‘중간정도’다. 또 경추신경근통에서는 중등도 요추추궁절제후 증후군과 척추관협착증에서는 ‘한정적’이다.
11)경피적경막외유착박리술에 관한 에비던스는 ‘강하다’다. 내시경하척추유착박리술에 관한 에비던스는 단기적인 완화에서는 높고, 장기적 완화에서는 ‘중간정도’다.
12)천장관절내주사에 관한 에비던스는 장기적인 완화에서 ‘중간정도’, 장기적인 완화에서는 ‘한정적’이다.
13)천장관절통에 대한 고주파신경절단의 에비던스는 확정적이지 않다.
14)추간판내전기온열요법의 에비던스는 추간판유래만성요통의 단기적 완화에서는 ‘강하고’ 장기적 완화에서는 ‘중간정도’다.
15)고주파추간판감압술의 에비던스는 ‘한정적’이다.
16)Failed back surgery syndrome (요추수술실패후증후군)과 복합성국소통증증후군에서의 척수자극법의 에비던스는 단기적완화에서는 높고 장기적 완화에서는 ‘중간정도’다.
17)이식형척추강내주입시스템의 에비던스는 ‘중간정도’거나 높다.
수기 한계는 오해에서 발생
진단을 목적으로 한 중재기술의 금기사항에는 현존하는 세균감염, 임신가능성, 출혈성요인, 항응고요법 등을 들 수 있다.
또 항혈소판요법 또는 항응고요법을 받고 있는 환자에서도 주의가 필요하다. 치료를 목적으로 한 중재기술에 대해서도 진단을 목적으로 한 중재기술과 마찬가지로 주의가 필요하다.
가이드라인은 “연구논문에서 검토대상으로 하는 것 대부분이 통증관리의 각종 중재에서의 경막외 스테로이드사용에 관련하는 합병증에 집중하는 것이다. 이 때문에 중재기술(특히 신경차단)의 다양한 한계는 근본적으로 오해에서 비롯된 것”이라고 지적하고 있다.
가장 폭넓게 사용되고 있는 장시간작용형 스테로이드는 과거의 문헌이나 과학적으로 응용되고 있는 현상에서 보면 ‘안정적이고 유효’하다고 생각된다.
모든 중재의 적응은 1)기왕력의 청취와 진찰을 포함한 전면적인 환자평가 2)적절한 생리학적 및 기능적 평가 3)의학적 필요성의 판정―이 ‘신중하게 고려돼야’한다는 것이다. 이 3)의 의학적 필요성의 판정에는 다음과 같은 내용이 포함된다.
1)장기장애 의심의 평가
2)침습성이 낮은 치료에 반응하지 않는 경우(급성추간판 허니아, 대상포진, 암과 관련한 난치성통증 등 급성상황은 제외)
3)중등도~중도의 통증과 기능장애
4)금기가 아닌 경우
5)신체적 및 기능적상태의 개선의 예후를 좀더 중재의 반복은 정당화된다
6)동통이 재발하고 기능적상태가 악화된 경우에만 중재를 반복한다
주사의 종류, 용량, 빈도, 전체 횟수 등에 대해서는 정해지지 않았으나 만성척추통에 대한 중재기술에는 불확실한 부분도 있다.
그림1.추간판 허니아를 동반하지 않는 만성요통진단을 위한 알고리듬
그림2.만성요통관리에서 치료를 목적으로 한 인터벤션기술용 알고리듬
그림3. 추간판허니아를 동반하지 않는 만성경부통 진단을 위한 알고리듬
[출전:Mark V. Boswell, MD, PhD, Rinoo V. Shah, MD, Clifford R. Everett, MD, Nalini Sehgal, MD, Anne Marie Mckenzie-Brown, MD, Salahadin Abdi, MD, PhD, Richard C. Bowman, MD, PhD, Timothy R. Deer, MD, Sukdeb Datta, MD, James D. Colson, MD, William F. Spillane, MD, Howard S. Smith, MD, Linda F. Lucas, MD, Allen W. Burton, MD, Pradeep Chopra, MD, Peter S. Staats, MD, Ronald A. Wasserman, MD, and Laxmaiah Manchikanti , MD. Pain Physician(2005;8:1-47). Reproduced with permission of the authors, Pain Physician journal, and the American Society of Interventional Pain Physicians]