심리사회적 평가와 지질관리도 자세히 설명
【뉴욕】미국당뇨병학회(ADA)가 신규 당뇨병 가이드라인을 발표하고 여기에 들어있는 당뇨병환자 관리에 관한 새로운 임상진료 권장안에 대해 ‘ADA권장안을 판단하는 최고의 정보원’이라는 평가를 내리고있다.
이 가이드라인에서는 대상범위를 좀더 넓혀 당뇨병환자에서의 식품내 탄수화물, 비만의 예방과 관리 및 지질관리 등의 역할도 검토하고 있다.
또 임신당뇨병(GDM)의 진단에 대해서도 많은 설명을 하고 있다. 아울러 2형 당뇨병예방, 심리사회적 평가와 관리, 입원중인 당뇨병환자, 탁아소의 유아, 수감자에 대한 대처 방법에 대해서도 구체적으로 설명하고 있다.
◆최적의 영양요법 필요 = 새 가이드라인에서는 영양요법(Medical Nutrition Therapy, MNT)에 관한 섹션이 확대됐다. 당뇨병환자가 먹는 식품에 들어있는 탄수화물의 역할과 비만의 예방·관리를 위한 생활방식의 개선 역할에 대해 자세히 설명하고 있다.
당뇨병환자는 개인에 맞는 MNT를 받아야 한다. 권장안에 따르면 식품에 들어있는 탄수화물의 양(그램수)과 종류가 혈당치에 영향을 미친다.
총 탄수화물량을 식품교환표나 탄수화물 계산표를 이용하여 관찰하는 것이 혈당조절을 위한 중요한 전략임에는 변함이 없다.
총 탄수화물량 외에도 혈당상승을 보여주는 혈당부하지수(glycemic load)를 이용하면 부가적인 효과도 얻을 수 있다고 말한다.
그러나 총 탄수화물량을 1일 130mg미만으로 제한하도록 하지는 않고 있다.
운동의 경우 처음 시작할 때에는 가볍게 하는 것이 좋다. 그리고 점차 시간과 횟수를 늘리고 하루 30분에서 45분 이상의 중등도 유산소운동을 주 3일에서 5일 이상으로 늘릴 것을 권장한다.
영양적 목표를 달성하기 위해서는 당뇨병환자 자신을 포함한 조직적인 팀워크가 필요하다.
그리고 가능하다면 당뇨병을 관리 및 교육시킨 다음에 영양요법의 전문가가 참가하는 것이 바람직하다.
◆위험에 맞는 지질관리 = 아토르바스타틴 당뇨병 공동시험(Collaborate Atorvastatin Diabetes Study;CARDS) 등 최근의 연구에 기초하여 지질관리 권장안도 개정됐다.
40세 이상이고 총콜레스테롤치가 135mg/dL이상, 그리고 뚜렷한 심혈관장애가 없는 당뇨병환자에는 치료하기 전 LDL-콜레스테롤(LDL-C)치에 관계없이 스타틴요법을 이용하여 지질수치를 30~40%의 감소시키고 이 수치를 100mg/dL미만으로 하는 것을 제1목표로 해야 한다.
이 새로운 권장은 40세 미만이고 뚜렷한 심혈관장애는 없지만 기타 심혈관위험인자 또는 장기간 당뇨병에 의해 심혈관사고 위험이 높아진 당뇨병환자에 대해서도 다루고 있다.
이러한 환자에는 우선 라이프스타일의 개선으로만 지질목표를 달성해 보도록 권장해야 한다. 그러나 이러한 방법으로는 목표를 달성할 수 없는 환자의 경우 약물요법을 추가해야 하며 그 첫번째 목표는 LDL-C치를 100mg/dL (2.6mmol/L)미만으로 하는 것이다.
당뇨병과 뚜렷한 심혈관장애를 병발하는 환자는 특별하게 다루고 있다.
이러한 환자는 사고 발생 위험이 매우 높아 스타틴계 약제로 관리해야 한다.
중요한 점은 이 권장안에 ‘고용량의 스타틴계 약제를 사용하여 낮게 설정한 LDL-C치의 목표인 70mg/dL미만을 달성시키는게 당뇨병과 뚜렷한 심혈관장애를 가진 고위험환자에서는 하나의 치료법이 된다’고 설명하고 있는 점이다.
◆초진시에 GDM 위험평가 = 일본계 미국인여성에는 반드시 GDM을 검사할 것을 권장하고 있다. 임신 후 초진시에 GDM에 관한 위험을 평가해야 한다.
GDM 위험이 높다고 판정된 여성은 뚜렷한 비만, GDM력, 당뇨병, 당뇨병 가족력이 높은 사람이다.
고위험으로 판단된 여성에 대해서는 초기 검사 외에 임신 24~28주에 재검사를 한다.
임신 중 및 수유중인 여성에 관한 MNT에서는 “최적의 예후를 얻는데 필요한 에너지와 영양을 충분히 공급한다.”
임신 중에는 탄수화물 섭취량을 계산하여 기록하는 것이 최적의 혈당조절하는데 도움이 된다.
고위험 환자는 가려낼 수 있지만 예방할 수 없는 경우에는 발병을 늦출 수 있다.
당뇨병 발현 위험이 높은 환자는 경도의 감량과 정기적인 운동의 효과를 알아두어야
한다.
그러나 당뇨병예방을 위한 라이프스타일 개선 대신에 약물요법을 실시했을 때 당뇨병을 예방할 수 있을지는 이를 지지하는 근거는 충분하지 않다.
GDM과 관련한 당뇨병 모니터링은 1, 2년간격으로 실시해야 한다. 당뇨병 위험이 있는 환자에서는 심혈관장애에 관한 다른 위험인자에 대해서도 주의깊게 관찰해야 한다.
운동 역시 처음에는 가볍게 시작하고 점차 시간과 횟수를 늘려나가도록 권장하고 있다.
◆심리사회적인 관리도 필요 = 일상적인 관리에는 심리사회적인 관리도 포함시켜야 한다. 의사는 환자에 문제가 발생할 때까지 또 심리상태가 악화될 때까지 기다려선 안된다.
심리적 및 사회적상태를 사전에 평가하는 것도 당뇨병 관리의 일환으로 해야 한다고 가이드라인은 말하고 있다.
심리적 스크리닝으로서 질환에 대한 태도, 의학적관리에 대한 기대, 감정과 기분, 당뇨병과 관련한 QOL, 환자가 이용할 수 있는 경제적, 사회적, 정신적자원, 정신질환력을 검토해야 한다.
치료방침을 지키지 않는 환자에게는 심리사회적 문제에 대해 검사해야 한다.
환자마다 개인별로 당뇨병교육계획을 준비해야 한다. 중증 환자의 경우는 혈당치를 110mg/dL 가까이 유지해야 한다. 중증이 아니면 공복시 혈당치를 90~130mg/dL에 가깝게 한다.
저혈당치료와 HbA1C검사 계획을 각 환자에 대해 작성하고 퇴원계획을 세운다. 혈당치는 높지만 아직은 당뇨병이 아닌 경우에는 추적관찰검사와 관리를 위한 계획을 세워야 한다.
수감자 가운데 당뇨병환자가 있는 경우 교도관에게 저혈당, 고혈당, 또는 중증의 대사부전 상태를 식별할 수 있도록 교육시켜야 한다.
모세혈관혈당치(CBG)가 규정 범위를 넘었을 경우 교도관이 의사에게 직접 이를 알리도록 의무화시켜야 한다.
◆관리 개선에 관한 전략 = 이번 권장안에는 당뇨병관리 개선에 관한 전략도 제시하고 있다.
예를들면 전자진료카드나 환자등록부를 토대로 추적시스템을 이용하면 평가와 치료를 변경해야 하는 환자를 미리 식별할 수 있어 수준높은 관리를 유지할 수 있다.
치료방침을 바꾸는 것도 중요하다. 예를들어 당뇨병 단일 질환으로 내원하는 환자의 진료를 특정날에 한꺼번에 진료하거나 하루에 여러 의료전문가의 진찰을 받거나 집단검진 등을 실시한다.
지금까지 정리한 내용은 이 ADA 문서에 제시된 여러 권장사항 중 일부에 불과하다.
이 가이드라인은 미국립심폐혈액연구소(NHLBI), 미국심장협회(AHA) 및 미국심장병학회(ACC)의 승인을 받았다.