지나치게 복잡한 실상 드러나

【뉴욕】 병원이나 외부에서 실시되는 심폐소생술(CPR)의 실질적인 상황에 대해 분석한 2건의 보고가 최근 JAMA에 게재됐다. 이에 따르면 원내 원외에 상관없이 대부분의 경우 CPR의 국제표준 가이드라인대로 따르기는 어려운 것으로 밝혀졌다.

필수 흉부압박시간 절반 이하

노르웨이 울레발대학병원 라스 위크(Lars Wik) 박사는 스웨덴·스톡홀름, 런던, 노르웨이 아케르슈스에서 심정지를 일으킨 성인 176명에 대해 의료보조자와 마취간호사가 병원 외에서 실시한 2차 구명처치(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)로서 CPR을 검토해 JAMA (2005; 293:299-304)에 발표했다.

이 연구에서는 표준 이벤트와 심전도기록 외에 추가로 심장마사지(흉부압박)와 환기를 지속적으로 모니터할 수 있도록 개량시킨 온라인 제세동기가 이용됐다.

평가시에 주요 항목 중 하나는 CPR국제 표준가이드라인에 대한 순응도였다.

이 가이드라인에서 말하는 심장마사지의 목표횟수는 분당 100~120회, 흉부압박 깊이는 38~52mm,그리고 환기는 삽관전에 심장마사지 15회 당 2회, 삽관후에는 10~12회를 권장하고 있다.

연구결과, 자발적 혈액순환이 불가능했던 시간 중 48%는 심장마사지가 실시되지 않았으며, 심전도분석과 제세동에 걸리는 시간을 제외하더라도 38%로 약간 낮아질 뿐이었다.

심장마사지 실시 당시의 평균 페이스가 분당 121회였음을 감안하면 조사 대상이 된 CPR에서의 심장마사지 평균횟수는 분당 64회임을 알 수 있다.

압박깊이는 평균 34mm이고 가이드라인에서 권장하는 범위 이내로 하고 있던 비율은 28%에 불과했다.  결국 심장마사지 중에 압박을 가하는 시간의 비율은 42%였다.

또한 환기 횟수는 평균 분당 11회였다. CPR 후에 자발적 혈액순환이 회복된 경우는 61례(35%)였다. 퇴원할 수 있었던 환자는 6례였으며 이 중 5례는 신경학적 예후가 정상이었다.

박사팀은 “이번 연구에서는 심장을 마사지하는 시간이 자발적으로 순환이 되지 않는 시간의 약 2분의 1에 불과했다. 게다가 대부분의 경우 흉부압박이 너무 얕은 것으로 드러났다. ”고 보고했다.

원내 CPR도 가이드라인 안지켜

시카고대학병원 베나민 아벨라(Benamin S. Abella) 박사는 병원내에서 심정지환자 67례를 대상으로 병원 스태프가 CPR을 가이드라인을 제대로 지키고 있는지를 조사하여 그 상황을 JAMA (2005;293:305-310)에 발표했다.

박사는 새로운 측정기능을 추가한 모니터/제세동기를 이용하여 흉부압박 페이스와 그 깊이, 환기 페이스, 심정지 시간에서 차지하는 심장마사지 비적용시간의 비율(no-flow fraction:NFF) 등 CPR의 실시수준을 기록했다.

각 소생술에서 최초 5분간을 30초 간격으로 나누고 총 1,073개 구역(536.5분)의 데이터를 분석했다.

그 결과 전체 구역의 28.1%에서는 심장마사지의 페이스가 분당 90회 미만이었고, 37.4%에서는 압박심달도가 38mm미만으로 얕았다. 반면 환기 페이스는 권장수치가 1분당 12~16회인데 반해 60.9%의 구역에서 20회가 넘었다.

또 NFF가 0.20을 넘는 구역은 40.3%로(평균 0.24) 가이드라인의 허용치를 웃돌고 있었다. 자발적 혈액순환이 회복된 경우는 27례(40.3%)에 불과했으며 퇴원이 가능했던 경우는 7례(10.4%)였다.

박사팀은 “이 병원내에서 실시한 심정지 연구에서는 훈련받은 병원 스태프가 CPR에 참여했음에도 불구하고 복수의 CPR 파라미터가 가이드라인의 권장내용을 만족시켜주지 못하는 경우가 많았다”고 지적했다.

CPR에서의 인위적 과실을 줄이기 위한 현실적인 개선대책으로는 1)미리 정한 페이스와 깊이로 흉부압박을 확실하게 만드는 장치의 개발 2)CPR의 특성을 모니터링할 수 있고 흉부압박이나 환기 페이스가 정확하지 않는 경우에 응급구조대에 음성으로 지적사항을 알려주는 SMART제세동기나 호기종말 CO2농도 모니터 등의 활용 ― 등을 제안하고 있다.

가이드라인 간량화가 급선무

애리조나대학 아더 샌더스(Arthur B. Sanders) 박사는 “위에서 말한 2건의 연구에서 볼 때 CPR에 관한 현행 가이드라인은 지켜지지 않는다는 사실을 알 수 있다. 반면 소생술을 성공시키는데는 질적으로 높은 CPR의 실시가 중요하다는 사실이 여러 관찰연구에서 나타나고 있다. 실제로 적용되는 CPR의 질적개선이 요구된다”고 관련논평(2005;293; 262-265)에서 결론내리고 있다.

지금까지 이러한 부적절성은 교육과 훈련의 문제로 치부돼 왔었다. 여러 의료종사자나 일반인 모두 CPR기술을 모르고 있기 때문에 CPR 실시때에 의료과실이 발생한 것으로 추측되는 것이다.

그러나 박사는 “아마도 이 문제는 다른 관점에서 파악할 필요가 있다. 의료관계자용 훈련 코스는 가이드라인 개정때마다 더욱 복잡해지고 있어 5초간 호흡 2회라는 불가능한 기술까지 가르치고 있는 실정이다. 너무 복잡한 CPR이나 응급심혈관치료 가이드라인 및 교육프로그램은 지금이라도 간소화시켜 응급구조대나 의료관계자에게 실제로 응용할 수 있는 지식과 기술을 익히도록 하여 심정지 증례 전체가 최적의 치료를 받을 수 있도록 해야 한다”고 강조하고 있다.