【미국 노스캐롤라이나주 다람】 듀크대학의료센터 순환기과 크리스토퍼 그랜거(Christopher Granger) 박사팀은 심근경색(MI)환자의 폐색된 동맥을 재개통시키는 조직 플라스미노겐 액티베이터(tPA)를 투여했을 경우의 사망 및 임상 합병증은 tPA처방의 사소한 잘못보다는 각 환자가 갖고 있는 특징에 더 큰 원인이 있다는 분석결과를 JAMA (2005;293:1746-1750)에 발표했다.

박사는 “의사는 사소한 처방 미스가 발생할 가능성에 대해 너무 걱정할 필요가 없다. 자칫 MI치료법의 처방이 충분하지 못할 수 있다”고 지적하고 있다.

◆잘못에 의한 유해현상  지나치게 걱정 =그랜거 박사는 “MI 때문에 응급실로 이송된 환자의 약 3분의 1은 이러한 잠재적 구명제를 투여받고 있어 이번 소견은 매우 중요하다”고 설명한다. 혈전용해제는 목숨을 구하는 약제임에도 충분히 사용되지 않는 경향이 있다고 박사는 지적하고 있다.

혈전용해제 사용의 부족을 언급한 이유는 투여잘못으로 인해 사고가 발생할 가능성이 있지만 많은 의사들이 처방 차이로 인해 발생할 유해현상을 지나치게 걱정하기 때문이다.

섬유소용해제로 알려진 약제가 임상시험에서 관상동맥 속의 혈전을 파괴하여 심장으로 혈류를 다시 원활하게 만들어 심근을 되살린다는 사실은 이미 입증된바 있다.

이 클래스에 해당하는 약제의 일부는 응급상황에서 예상 체중을 기준으로 투여량이 결정된다. 투여량이 너무 많으면 출혈의 원인이 될 수 있고 너무 적으면 혈전을 용해시킬 수 없기때문에 약제투여량은 매우 중요하다.

박사는 “많은 의사들은 이러한 혈전용해제의 사소한 투여 잘못도 손상의 원인이 될 수 있다고 생각해 약제 병용을 꺼리고 있다”고 설명한다.

박사는 사소한 투여 잘못과 환자 예후불량 사이에 인과관계는 없음이  확인됐다고 강조한다.

이러한 소견은 바쁜 응급실 담당 의사에게 조금이나마 위안이 되는 결과다. 의사는 이들 약제를 적정한 환자에게 주의있게 투여하는 한 사소한 투여잘못때문에 예후가 불량해지는 경우는 없다고 보고있다.

ASSENT-2시험 분석

이번 연구에 관해 듀크대학 임상연구팀은 1998년에 끝난 ASSENT-2(새로운 혈전용해제의 안전성과 유효성평가)의 1만 6,949례 환자를 대상으로 임상시험의 결과를 분석했다.

ASSENT-2는 tPA와 tPA의 새로운 유전적 변이형인 tenectepalse (TNK)를 비교하는 시험이었다.

혈전용해 작용을 가진 tPA는 MI증상 발현 후 몇시간 이내에 투여하면 가장 유효성이 높다.

그랜거 박사는 ASSENT-2의 데이터를 이용하여 적정량을 초과 투여한 경우와 미달된 경우를 대상으로 치료 후 30일 이내의 사망, 발작 또는 대출혈 발생 여부를 분석했다.

대표연구자인 라젠드라 메타(Rajendra Mehta)박사는 “이전의 연구와 마찬가지로 이번 분석에서는 ASSENT-2피험자의 약 5%에서 tPA의 투여량이 부적절했다. 플라시보와 tPA의 투여량 미스가 똑같은 위험성을 보인다는 사실은 흥미로운 결과다. 이러한 점에서 부적절한 tPA투여량과 유해현상의 관련은 대부분 다른 인자가 원인임을 알 수 있다”고 설명한다.

◆과소투여로 치사율 상승 =이러한 인자에 대해 데이터를 보정한 결과, 사소한 투여 잘못과 예후불량의 상호관련성은 크게 줄어들었다.

유해현상 위험이 가장 크다고 생각되는 환자특이적 인자는 고령자, 여성, 흑인, 저신장, 저체중, 저혈압이었다.

특히 tPA가 과다투여된 환자의 30일간 사망률은 9.8%, 과소투여된 환자에서는 19.5%, 적정투여한 환자에서는 5.4%였다.

반대로 플라세보에서는 과량투여된 환자의 사망률은 10%, 과소투여된 환자에서는 23.5%, 적정투여된 환자에서는 5.4%였다.

그랜거 박사는 “플라시보의 투여잘못으로 예후가 더 악화된다는 소견은 확실히 주목할만 하다. 원인과 작용을 결정할 때에는 주의가 필요하지만 다른 인자도 관여한다고 생각된다. 이러한 인자가 무엇인지를 발견하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다”고 설명한다.

◆유해 예후는 임상인자에서 =그랜거 박사는 동일한 환자에서 폐경 후 환자에 대한 호르몬보충요법(HRT)의 문제에 언급했다.

수천례의 환자를 대상으로 한 초기관찰연구에서는 HRT와 MI 위험 저하 사이의 관련이 나타났다.

그러나 무작위화된 과학적 시험에서는 실제로 혈전과 MI 위험이 높아진 것으로 입증됐다.

또 다른 예는 비타민E다. 이것은 초기 연구에서는 양호한 예후와 관련하는 것으로 나타났지만 적절한 시험 결과 그렇지 않은 것으로 밝혀졌다.

박사는 이 분석결과에 따라 임상이 바뀔 것으로 보진 않지만 약제를 신중하게 투여하고 잘못을 최소한으로 억제하면 병원과 의사는 잘못 투여하지 않을까라는 걱정이 앞서 유익한 약제를 줄이는 잘못을 해선 안된다고 보고 있다.

박사는 “사소한 투여 잘못에 관한 우려를 불식시키면 약제 사용량이 증가할 것이다. 또 예후불량 위험이 가장 높은 환자에는 혈전용해요법 중이라도 계속해서 모니터링해야 한다”고 말한다.

이번 연구결과에 대해 메타 박사는 예후결과에 따라 발생하는 의료과실소송에도 영향을 줄 것으로 보고 있다.

박사는 “이 연구에서 혈전용해요법의 사소한 투여 잘못 후에 발생하는 유해현상은 잘못에 의해 일어나는 것이 아니라 미스 발생의 개연성을 높여주는 임상인자에 의해 일어나는 경우가 많은 것으로 밝혀졌다”고 설명한다.