관위험인자 가진 중년이상 환자 심전도검사는 필수

【일본】 급성관증후군(ACS)의 예후를 개선시키기 위해서는 초기 재관류요법이 중요하다. 하지만 ACS 중에는 전형적인 흉통과 흉부압박감을 보이지 않는 증례도 적지 않아 적절한 치료시기를 놓치는 원인이 되고 있다.

일본 마츠야마적십자병원 응급부 야스다 미츠히로(安田光宏) 부장은 복부증상으로 내원하여 진단에 시간이 걸린 ACS증례에 대해 검토하고 “복부증상으로 내원하더라도 중년 이상이고, 특히 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만 등 관위험인자를 가진 환자에는 ACS를 의심해 보고 심전도검사 등 관련 검사를 실시하는게 좋다”고 지적했다.

전체 ACS의 약 1%, 타과 경유 증례의 10% 이상 복부증상 호소

ACS에는 전형적인 흉통과 흉부압박감을 보이지 않는 증례도 적지 않은 것으로 알려져 있다. 복통 역시 그 중 하나로 들 수 있지만 그 빈도 등 실태는 명확하게 나와있지 않다.

야스다 부장은 1999년 1월~2004년 8월에 이 병원 순환기과에 입원한 ACS환자 792명을 대상으로 진찰받게 된 경위를 확인하고 초진시의 임상증상에 대해 검토했다.

그 결과, 전체 792명의 진단명은 급성심근경색이 490명(61.9%), 불안정협심증이 302명(38.1%)이었다.

이 중 타과를 경유하여 순환기과에 입원한 증례는 51명(전체 증례의 6.4%)이었으며 그 내용은 급성심근경색이 37명(72.5%), 불안정협심증이 14례(27.5%)였다. [표]

타과를 경유한 증례 가운데 흉통 유무에 상관없이 담당 의사의 진찰을 받은 환자는 25례(전체 증례의 3.2%), ACS 외에 다른 질환으로 치료받기 시작한 환자가 26례(3.3%)였다.

타과를 경유한 51례의 임상증상은 흉통이나 흉부압박감이 27례(52.9%), 복부증상이 6례(11.8%), 호흡곤란이 4례(7.8%), 쇼크, 권태감, 가슴앓이·인두통이 각각 3례(5.9%), 의식장애·기타가 5례(9.8%)였다[그림].

복부증상을 보인 6례(전체 증례의 0.8%) 중 복부질환으로 먼저 진단된 경우는 5례였다. 이 중 3례의 경과는 다음과 같다.

증례1은 57세 남성. 4일전에 심와부의 압박감, 목의 답답함을 호소하여 동네병원에서 위염으로 진단받아 치료받았지만 숨이 차고 전신 권태감이 강하게 나타나 이 병원을 찾았다.

심전도상 II, III, aVF의 ST상승이 나타나 하벽급성심근경색으로 진단됐다.

당뇨병성신장애가 있고 크레아틴키나제(CK)도 상승해 응급심장카테터는 하지 않았다.

증례2는 72세 여성. 며칠전부터 기분이 좋지 않고 구토, 심와부 압박감이 반복적으로 일어나 3일전에 동네병원을 찾았다.

위내시경에서도 별다른 이상이 없었다. 마츠야마병원에서 심전도를 받은 결과 I, aVL, V2∼V6에 ST저하가 나타나 불안정협심증으로 진단됐다. 당뇨병성신장애가 있어 응급심장카테터는 하지 않았다.

증례3은 72세 남성. 심와부통이 있어 십이지장궤양으로 통원 중인 동네병원에서 진찰받고 위내시경을 받았다. 심와부통이 더 심해져 궤양천공이 의심돼 마츠야마적십자병원에 입원했다.

그러나 이 병원에서 심근경색을 의심해 심전도검사를 했다. 검사 중에 심실세동을 일으켜 제세동을 실시했다. 이후 II, III, aVF의 ST상승이 나타나 하벽급성심근경색으로 진단됐다. 응급심장카테터검사 및 바이패스술을 실시했다.

ACS에 특징적인 복부증상은 없어

미국심장협회(AHA)가 발표한 가이드라인에서는 경색의 범위가 제한되는 경우는 경색 발병 후 2~3시간 이내에 재관류된 것이라고 말하고 있다.

치료가 늦어지면 예후는 확실히 나빠지지만 복부증상으로 먼저 진단된 5례에 대해서는 사망례는 없으며 장기예후는 불확실하다.

ACS 중에서도 하벽경색은 소화기증상을 보이는 경우가 많다고 알려져 있어 이번 연구에서도 복부질환으로 먼저 진단된 5례 중 3례가 하벽경색이었다.

하벽을 지배하는 동맥은 주로 우관동맥이지만 좌관동맥 회선지의 경우는 쇼크를 일으키기 쉽다고 알려져 있어 하벽경색에는 신중히 대응해야 한다.

이번 검토에서도 ACS를 예측하는 특징적인 복부증상은 없으며 증상만으로는 ACS를 진단할 수 없다는 사실을 재확인했다.

야스다 부장은 “과거 환자가 복통을 호소하고 복부가 단단해 외과의가 진단할 경우 급성복부증상으로 진단될 증상인데도 결과는 심근경색이었던 경험이 있다. 통증때문에 복부에 힘이 들어간 상태와 근성방어라는 구별하기 어려운 경우도 있는 이러한 환자를 이학적 소견으로 정확하게 진단하는 기술을 교육시키는 것도 중요하지만 즉시 심전도를 실시하는 것이 안전상 더 좋다고 지도하는게 좋을 것같다. ‘위가 아프다’고 호소하는 환자의 경우 내 개인적으로는 ‘심와부통’으로 진료카드에 기입하여 ‘정말 위가 아픈가’라고 의심하도록 한다”고 설명한다.

응급의 입장에서는 증상에 상관없이 복부증상을 보이는 경우 소화기계 질환보다 응급정도가 높은 ACS를 우선하여 고려하는 것은 당연한 일이다.

복부증상을 일으키는 소화기계질환 중 2~3시간 이내에 빨리 치료받아야 하는 질환은 그리 많지 않다. 예를들면 십이지장궤양천공의 수술은 빠를수록 좋지만 ACS만큼 예후에 차이를 보이지 않는다.

야스다 부장은 “복부증상으로 내원해도 중년 이상이고 특히 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만 등 관상동맥위험인자를 가진 환자에게는 ACS를 의심하는 심전도검사 등 필요한 검사를 해야 한다. 심전도 변화가 없는 불안정협심증도 있지만 이 경우에도 심근탈락효소 트로포틴T를 조사해 보면 위험한 허혈인지 아닌지 어느정도는 판단할 수 있다”고 초기진료를 담당하는 의사에게 조언하고 있다.

[그림] 타과 경유 51례의 임상증상