【베를린】 항응고제를 경구 투여 중인 환자가 수술 받는 경우에는 비타민K 길항제 투여에 대한 시비나 중지 시기, 방법에 혼란을 일으키기 쉽다.
이럴 때에는 환자가 갖고 있는 혈전색전 위험, 수술에 따른 출혈 위험을 고려해야 한다.
출혈 위험에 따른 INR 설정
경구 항응고요법과 수술을 주제로 한 무작위 시험은 아직 실시되지 않고 있지만 이와 관련하여 독일의약품부작용관련정보지인 Arznei-Telegramm(2004;35:94-96)에 게재된 관찰연구가 지침이 될 수 있다.
특히 중요한 것은 출혈 위험의 추정이다. 보고건수가 많은 것은 이를 뽑을 때지만 이 경우는 출혈 위험이 낮기 때문에 비타민K 길항제를 그대로 투여한다.
발치 이외에 위험이 낮은 수술에서는 프로트롬빈 시간(INR)이 1.5정도가 되도록 용량을 줄여야 한다.
반면 출혈 위험이 큰 경우에는 수술시에 INR이 기준치(1.3미만) 또는 거의 기준치에 도달하도록 해야 하지만 수술이 끝난 저녁에는 처음과 동일한 용량으로 항응고제를 다시 투여한다.
헤파린을 부가적으로 투여해야 하는지 여부는 각 환자의 혈전색전 위험을 고려하여 주치의가 결정한다. 혈전색전 위험이 낮은 경우에는 수술 전에 헤파린을 부가적으로 투여할 필요는 없다.
또 위험이 중등도인 경우에는 수술 2일전부터 헤파린 투여를 시작하고 수술 후에는 INR이 목표치에 이를때까지 예방적 투여를 계속한다.
혈전색전 위험이 클 때 INR이 2미만으로 낮아지는 경우에는 미분획 헤파린(unfractionated heparin)은 수술하기 6시간 전에, 저분자량 헤파린은 12시간 이상 전에 투여를 중지한다.
수술 다음날 경과가 좋으면 헤파린을 다시 투여해 INR이 목표치에 도달할 때까지 투여를 계속한다.
저분자량 헤파린에 대해서는 이러한 가교(bridging)방식의 투여를 승인받지 못했기 때문에 저분자량 헤파린을 이용하는 경우에는 환자에게 자세한 설명을 해야 한다.
그러나 저분자량 헤파린의 유효성을 보여주는 보고가 많아 브리징 방식의 투여는 가능할 것같다. 다만 임상검사의 생략이 가능하고 입원일수가 줄어든다는 장점 외에 작용지속시간이 길고 길항하기 어렵다는 단점도 갖고 있다.
혈전색전의 위험
<저도>
·뇌졸중의 기왕이나 부가적 위험이 나타나지 않는 심방세동
·정맥혈전색전증의 발병 후 3개월 이상 지났다
<중등도>
·65세 이상, 고혈압, 당뇨병, 관상동맥성심질환(CHD) 등에 해당하고 색전 위험은 높아지지만 뇌졸중의 기왕이 없는 심방세동
·뇌졸중의 기왕 또는 심부전을 보이지 않는 대동맥판치환환자
·정맥혈전색전증을 발병한지 3개월 이상 지났지만 재발력, 활동성암질환, 혈전형성경향 등을 보이고 재발 위험이 커졌다
<고도>
·색전증, 심부전, 또는 승모판협착증 등의 기왕력을 동반하는 심방세동
·과거 3개월 이내에 정맥혈전색전증을 일으켰다
·과거 1개월 이내에 다른 원인에 의한 동맥색전증을 일으켰다
헤파린 용량
예방적용량 : enoxaparin 20~40mg, 달테파린 2,500~5,000항제Xa인자 활성, 또는 미분획 헤파린 5,000IU/회 1일 3회 피하주사
치료적용량 : enoxaparin 1mg/kg/회를 1일 2회 피하주사, 달테파린 100항제Xa인자활성/kg/회를 1일 2회 피하주사, 또는 활성화부분 트롬보플라스틴시간(aPTT)이 1.5~2배로 연장될때까지 미분획 헤파린을 정주한다