불필요한 시험이 오히려 장애
대개 비스테로이드 항염증제(NSAID)에 응답하지 않는 중증 편두통환자에 수마트립탄이나 졸미트립탄 등의 트립탄 계열 약물이 처방되고 있다.
편두통은 비정상적인 신경활성과 염증때문에 발생하지만 트립탄은 이러한 과정에 개입하여 통증 등의 증상을 완화시킨다.
그러나 이러한 약제는 심혈관을 수축시켜 심질환자의 경우 심근으로의 혈류를 더욱 낮출 수 있다고 주장하는 연구도 있다.
Matcher소장도 심질환 징후가 있는 사람은 트립탄을 이용해선 안된다고 인정하고 있다
그러나 심질환 경험이 없고 심질환 평가대상이 되지 않는 환자에 단순히 트립탄 사용시작 전의 스크리닝으로 운동부하시험은 필요없다고 말한다.
소장은 “편두통은 진단이나 치료가 모두 충분하지 못해서 심질환 위험을 지나치게 강조하여 불필요한 시험을 하는 것은 환자에게 부담이 된다.
징후가 없으면 심질환 위험은 낮기때문에 심근경색의 발생 확률을 낮추려고 편두통 고통을 지속시키는 것은 이치에 맞지 않는다”고 지적한다.
다만 고려해야 할 사항은 대부분의 편두통이 심질환위험이 낮은 경우에 일어난다는 점이다.
편두통은 심질환 위험이 낮은 젊은여성에서 가장 많이 발생한다.
편두통환자의 20~30%는 25~30세 여성이며 오히려 심질환위험이 높아지는 폐경 후에는 편두통 발생률이 3분의 2로 낮아진다.
환자나 의사가 걱정하는 것은 트립탄 복약 직후에 가슴이 조이는 느낌을 받는 환자가 있다는 점이다.
이러한 부작용은 심근경색과 비슷하지만 복약 20~30분 후에 발생하며 1시간 후에 사라진다. 이러한 증상은 심질환 증상에서는 없으며 노작과의 관련성도 없다.
가상 임상시험 활용
트립탄을 처방받은 건강한 환자에 대한 부하시험의 임상적 이익을 알아보기 위해 Matcher소장은 위험과 혜택을 평가하는 ‘버추얼 임상시험’을 개발했다.
이 버추얼시험은 지금까지의 편두통연구 피험자 데이터를 이용하여 가상적인 환자를 다음의 3개 치료군으로 나누어 위험을 분석한 것이다.
1)환자 전원에 개인적 위험을 무시하고 트립탄을 투여한다
2)부하시험을 먼저 실시하여 음성으로 나타난 환자에게만 투약한다
3)아무에게도 투약하지 않는다
분석에는 약제의 기존 위험과 부하시험의 정확도, 심질환의 역학, 만성편두통의 재발 패턴 등의 변수도 포함시켰다.
어떤 치료전략에서도 심근경색과 심혈관사망의 수는 같지만 대상자 전체를 트립탄으로 치료하는 버추얼 임상시험군의 경우, 트립탄을 투여하지 않는 군에 비해 편두통이 70% 감소했다.
듀크대학 임상보건정책연구센터와 다람재향군인병원 Lori Orlando박사는 “우리가 만든 모델에서는 1회 심근경색 발작을 예방하기위해 평균 16명의 환자가 편두통에서 해방되지 못한 채 생활하는 것으로 나타났다. 이들 대부분은 거의 또는 전혀 이익을 받지 못하고 고통받고 있다”고 설명한다.
Matcher소장은 “편두통과 심근경색의 관련에서 기본적으로 생각할 것은 편두통으로 인한 장애와 부작용위험중 하나를 선택(trade off, 두 개의 정책목표 가운데 하나를 달성하려고 하면 다른 목표의 달성이 늦어지거나 희생되는 경우의 양자간의 관계)해야 한다는 것이다.
트레이드 오프의 타당성을 운운하는 것은 무의미하다. 조금의 심근경색 위험도 거부하는 사람이 있는 것도 사실”이라고 말한다.
단순한 선택의 문제
편두통은 미국인의 10%가 이환돼 있으며 격한 두통, 토기·구토, 빛·소리·냄새에 과민반응을 보인다.
Orlando박사는 “편두통은 일상생활의 방해꾼이다. 환자는 삶의 질이 떨어져 고통받으며 직장을 떠나야 하는 경우도 있다.
환자의 약 60%는 이러한 약제의 도움을 받고 있다. 편두통치료는 위험 대 혜택비의 문제다. 건강한 사람이 트립탄을 복용해 심근경색이 발생할 확률은 100만분의 1”이라고 주장한다.
편두통 연구자들은 트립탄의 심질환 위험에 관한 데이터가 부족하기 때문에 연구는 한정적이며 심질환에 관한 일반통계나 시험보고, 부작용보고를 이용하여 위험을 재구성해야 한다고 지적하고 있다.
Matcher소장은 “한계를 인정하지만, 이번 연구는 트립탄치료를 시작하는 대부분의 환자에게 부하시험의 임상적 효용이 부족하다는 사실을 제시한 것”이라고 결론내리고 있다.