추가비용 없이 QOL 개선
Porter박사는 경구 DMARD와 스테로이드 주사를 이용한 치료의 방향성을 결정하기 위해 환자의 질환활동성 스코어(DAS)를 월 1회 평가하는 강화치료에 대해 조사했다.
박사팀은 이 강화치료가 치료방향성 결정을 위한 DAS를 산출하지 않고 3개월마다 평가하는 표준치료에 비해 효과적인지를 평가하기 위해 2개의 교육병원에서 단맹검 랜덤화비교시험을 실시했다.
대상인 RA환자 111명을 강화치료군과 표준치료군으로 무작위로 나누었다.
박사팀은 “RA의 강화치료전략에서는 추가 비용없이 질환활동성, X선 촬영에 의한 질환 진행도, 신체기능, QOL이 실질적으로 개선된다”며 “우리가 얻은 증거는 초기 RA환자 대부분에서 강화치료전략에 의해 RA를 철저히 관리할 수 있다는 가설을 입증하는 것”이라고 설명한다.
18개월간 실시된 이번 시험의 주요 결과는 양호한 치료반응성을 보인 환자의 비율을 각군에서 비교했다.
양호한 치료반응성이란 DAS가 2.4미만이고 치료전에 비해 DAS의 저하가 1.2포인트를 넘는 경우로 했다.
표준치료법보다 유리
연구 결과, 강화치료군의 82%가 양호한 치료반응성을 보인데 반해 표준치료군에서는 44%였다. 관해 역시 각각 65%와 16%로 큰 차이를 보였다.
또 DAS의 저하평균치는 강화치료군이 표준치료군보다 더 큰 것으로 나타났다(-3.5 대 -1.9)
Porter박사에 따르면 이러한 결과는 RA환자의 관리에 상당한 의미를 갖고 있다.
주요 소견의 하나는 강화치료가 표준치료보다 비용이 들지 않았다는 점이다.
박사는 “우려와는 달리 강화치료와 표준치료에서 비용 차이는 없었다. 강화치료를 통해 업무의 제약이 줄어들고 관절치환술의 필요성과 입원치료의 필요성이 감소하는 등의 장기적인 비용 절감으로 이어지는지에 대해서는 향후 조사해 볼 필요가 있다”고 말한다.
박사는 “더 중요한 것은 우리의 결과는 현재의 의료기술이나 치료법을 최적화시켜 추가 비용없이 실질적인 환자에게 이익을 줄 수 있다는 사실”이라고 덧붙였다.
무작위로 나눈 후에 시험을 중지한 환자가 1명, 시험기간 중에 탈락한 환자가 7명이었다.
시험 기간중에 사망한 환자는 4명이었지만 치료로 인한 경우는 없었다고 한다.
박사팀은 항종양괴사인자(TNF)치료를 이용하지 않고 표준적인 DMARD를 이용하여 RA를엄격하게 관리 수 있었다는데 주목해야 한다고 강조한다. “이 강화치료에 항TNF치료를 포함시키면 결과는 좀더 개선될 수 있다”고 설명했다.
DMARD를 단계적 확대
Porter박사는 현재의 목표는 단독투여나 병용투여에 상관없이 어떻게 잘 DMARD를 사용하느냐에 있다고 설명한다.
과거의 시험은 약제 조합에 주목했거나 질환활동성의 평가 맹검화를 채택하지 않았다.
또 대부분의 시험에서는 시험시작때부터 2개 또는 그 이상의 DMARD의 조합을 병용시켰지만, 많은 의사들은 RA로 진단된 신규 환자 전체에 병용요법보다는 단제요법에 저항성이 있다고 입증된 환자에서 치료를 단계적으로 확대해 나가는 방법을 선호했다.
박사는 따라서 질환활동성이 지속되는 환자에서 DMARD를 단계적으로 확대하는 프로토콜을 포함하는 시험을 디자인했다.
박사팀은 자신이 채택한 치료전략을 ‘다면적’이고 1)빈도가 높은 객관적인 환자의 평가 2)필요한 경우에는 관절 스테로이드주사의 강화사용 3)현재 질환활동성을 보이는 환자에 대해 단계적으로 치료를 확대하는 구조화 프로토콜의 적용 -으로 구성돼 있다고 말한다.
우선 먼저 살라조설파피리딘(SASP)(하루 500mg)부터 치료 하고 매주 투여량을 늘려갔다(목표투여량 40mg/kg 또는 최대 허용량).
경구제 단계적 확대가 필요
질환활동성이 지속되는 경우에는 그 후 메토트렉세이트(7.5mg/주), 엽산(5mg/주), 하이드로클로로퀸(200~400mg/일, <6.5mg/kg/일)을 추가투여했다.
또 그 후에도 질환활동성이 지속되는 경우에는 메토트렉세이트를 매월 2.5~5.0mg씩 증량하여 (최대 25mg/주) 이 요법을 지속시켰다.
그래도 질환활동성이 지속되면 다음 단계로 살라조설파피리딘을 매주 500mg씩 증량시켰다(내성있으면 분할 투여로 최대 5g/일)
그 다음 단계에서는 프레드니솔론 장용정(7.5mg/일)을 추가투여했다. 그래도 질환활동성이 지속되는 경우에는 사이클로스포린(2~5mg/kg/일), 메토트렉세이트(25mg/주), 엽산(5mg/주)을 조합시키는 치료법으로 변경시켰다.
질환활동성이 지속되는 환자를 위한 최종 단계는 레플루노미드나 금치오사과산(aurothiomalate) 나트륨을 포함하는 별도의 DMARD요법으로 변경시켰다.
이러한 치료전략의 이점에 대한 고찰에서 Porter박사는 “강화치료를 받은 환자의 65%이상에서 양호한 관리를 달성하기 위해서는 경구제치료를 단계적으로 확대시켜야 한다. 또 시험종료시에는 강화치료환자의 약 반수가 메토트렉세이트, 살라조설파피리딘, 하이드로클로로퀸의 3제 병용요법을 실시하고 있었다”고 설명한다.
다른 결과서도 유용성 시사
또 다른 흥미로운 결과는 강화치료군에서 매주 사용한 메토트렉세이트의 평균 투여량은 표준치료군에서 사용된 투여량보다 많았다는 점이다.
그리고 강화치료군에서 관절내 스테로이드 주사 횟수가 많았다. 그러나 강화치료군에서 사용된 추가적인 스테로이드량은 트리암시놀론아세토니드 20mg/월을 넘지 않았으며, 이것은 1개월 마다 1대의 대용량 관절내 주사를 실시한 경우와 같았다.
흥미롭게도 강화치료군에서는 ‘약제관련 독성때문에 치료를 중지한 환자의 비율이 매우 적고 그 이유는 자주 외래환자를 검토함으로써 환자에 대한 추가교육이 가능하고 환자를 안심시키고 아주반트요법(살라조설파피리딘 투여 초기에 프로클로르페라진 병용에 의해 제토)이나 유연한 투여량 조절이 가능했다는 점’에 있다고 생각된다.
표준치료군 가운데 89명에서 새로운 DMARD치료가 시작됐으며 또 43%가 약제 관련 독성 작용이 원인으로 시험을 중지했다.
이와는 대조적으로 강화치료군에서는 129명에서 새로운 DMARD치료가 시작되고 독성작용이 원인으로 시험을 중지한 증례는 16%였다. 또 약제관련 독성작용의 빈도는 강화치료군보다 표준치료군이 높았다.