이탈리아 파도바대학 Vittorio Pengo박사팀과 오스트리아 빈 웨인대학 Paul A. Kryle박사는 각각 New England Journal of Medicine (NEJM, 2004; 350:2257-2264)과 NEJM(2004; 350:2558-2563)에 이번 연구결과를 발표했다.
폐색전증 기왕도 위험인자
Pengo박사팀은 네덜란드-미국 연구팀과 함께 장기적인 전향적 추적관찰을 실시했다.
조사대상은 정맥혈전색전증 경험이 없는데도 불구하고 급성폐색전증에 걸린 314명. 이들 피험자에서 나타나는 증후성 CTPH의 발병률을 평가했다.
원인이 비 혈전색전성폐고혈압이거나 이전부터 노작성 호흡곤란이 있었다는 이유로 314명 중 81명은 조사에서 제외됐으며 추가로 10명이 시험에서 탈락했다.
나머지 233명 중 32명(14.3%)은 재발성정맥혈전색전증의 에피소드가 1회 이상 있었다. 결과적으로 CTPH의 누적발생률은 6개월에 1.0%, 1년에 3.1%, 2년에 3.8%였다.
또 장기간 추적관찰한 결과 2년 이후에 환자들은 CTPH를 전혀 일으키지 않았다. 위험인자로는 1)폐색전증 기왕력 2)젊은층 3)폐혈류 신티그램에서 관류결손부가 크게 나타났다 4)발견 당시 진단이 특발성폐색전증 등이었다.
환자에 적합한 예방책을
Pengo박사는 “폐색전증 이후 CTPH가 발병하는 경우는 드물며 색전증 급성기 이후 상당히 시간이 흐른 뒤에 발병하는 것으로 알려져 있었다. 그러나 이번 결과는 지금까지와의 개념을 뒤엎는 것”이라고 설명한다.
박사는 “CTPH를 예방하고 조기발견하기 위한 진단 및 치료전략이 필요하다.
이를 위해서는 이번 결과를 향후 폐색전증 대책법으로 활용하여, 우선 최근 폐색전증의 에피소드를 일으키고 이후 호흡곤란이 발생한 환자에서는 CTPH의 위험이 있다고 보아야 한다.
그 다음에 CTPH를 예방하기 위해서 폐색전증 재발을 예방하는게 중요하다”고 주장한다.
폐색전증의 재발 방지대책으로 박사는 “적절한 진단과 신속하고 충분한 치료, 위험인자의 수정(체중을 줄이고 위험이 높은 환자에게는 적극적인 치료를 한다), 가능하면 환자 위험에 맞춘 맞춤치료로 2차 예방책을 이용한다”고 설명했다.
박사는 또 “폐고혈압을 막기위해서는 폐색전증에 대한 초기치료나 장기적 치료를 개선시키는데 초점을 맞춰야 한다.
또 비타민K 안타고니스트에 관해서는 응고능을 자주 측정해도 치료기간의 약 20%는 약제 치료범위에 이르지 못하는 것으로 추측되기 때문에 항응고요법을 재고해야 한다”고 말한다.
빈도는 더 높다는 지적도
웨인대학 Irene M. Lang박사는 NEJM전망(2004;350:2236-2238)에서 “최근의 연구(Peter F. Fedullo박사팀 NEJM 2001;345:1465-1472)에서는 비치사성 급성폐혈전색전증의 0.1~0.5%에 CTPH가 발병하는 것으로 추정된다”고 지적했다.
아울러 미발표 데이터도 소개하면서 “CTPH환자 대부분은 초회 혈전색전증 발병시에는 증상이 전혀 나타나지 않는다.
따라서 CTPH의 실제 발병률은 Pengo박사팀이 발표한 수치보다 높을 것이다. CTPH는 혈전색전증에 의한 질환이 아니라고 보지만 이러한 견해의 근거에는 CTPH에는 정맥혈전색전증의 중요한 특징, 즉 응고계를 포함하는 기존의 위험인자나 심부정맥혈전의 체계적 에비던스가 없기 때문이다.
또 트렌데렌부르크 폐색전절제술에서 회수된 급성폐색전과 폐혈전색전절제술로 절제된 혈전성색전은 현미경적 소견이 전혀 다르다”고 설명하고 있다.
박사에 의하면 CTPH에 대한 제1선택은 폐혈전 절제술이며, CTPH센터는 세계에 약 20개 시설이 존재한다.
여성에서 재발률 낮아
한편 Kyrle박사팀은 특발성 정맥혈전색전증의 초회 에피소드가 있던 환자 826명을 대상으로 경구항응고제를 중단한 후 평균 36개월간 추적관찰한 결과, 재발성 정맥혈전색전증 위험은 여성보다 남성에서 높은 것으로 나타났다.
논문에 의하면 남성에서는 373명 중 74명(19.8%)에 정맥혈전색전증이 재발했지만 여성에서는 453명 가운데 28명(6.2%) 밖에 재발하지 않았다. 재발의 상대적 위험은 남성이 20%, 여성이 6%였다.
또 5년 후에 정맥색전증이 재발할 가능성은 남성에서 30.7%, 여성에서 8.5%였다.
박사팀은 “여성의 정맥혈전색전 위험이 낮으면 이차예방을 어느정도 계속할지 결정하기가 어려워진다.
그러나 이번 지견이 정확하게 확인되기 전까지는 여성에서 이차예방기간을 줄여서는 안된다”고 지적한다.
재발성 정맥혈전색전증에 관한 남녀간의 상대적 위험의 차이는 연령, 항응고요법 기간, 폐색전초회발병시의 증상 유무, 제V인자 라이덴변화나 프로트롬빈G 20210변이의 유무, 제VIII인자나 제IX인자 농도상승의 유무 등으로 조절해도 변화하지 않았다.
어프로치방법 어려워
유타대학 C. Gregory Elliott박사와 UCSD(캘리포니아대학 샌디에이고) Lewis J. Rubin박사는 관련논평(2004;350:2614-2616)에서 “Kryle박사의 연구에서 중요한 점은 교락변수를 조절하는 저자의 능력이다.
이러한 면에서 이번 결과는 신뢰성이 높고 결점이 거의 없지만 어프로치에 몇가지 어려운 점이 있다.
우선 남성피험자의 평균연령이 여성보다 6세 높다는 점이다. 이 때문에 이 차이를 조절하는 방법이 중요하며 실제로 연령에 관해 조정이 실시됐다.
두 번째로 정맥혈전색전증의 에피소드 후 경구피임제나 에스트로겐의 사용 여부에 대해 언급하고 있지 않다.
그러나 여성이 호르몬보충요법을 받지 않더라도 재발성 혈전색전증 위험은 여성보다도 남성이 높기 때문에 이 요소가 이번 결과에 영향을 미치지 않았을 것”이라고 설명한다.
Elliott박사는 또 항응고요법의 실시시간을 결정하는데 대해서도 언급하고 “항응고요법의 초회 치료나 이차요법에 의해 재발 위험은 낮아지기 때문에 의사는 이러한 치료를 확실하고 충분히 실시해야 한다.
일반적으로 이차항응고요법에서는 국제표준화 프로트롬빈비(INR)를 2.0~3.0으로 유지시켜야 한다.
또 정맥혈전색전증의 재발 위험이 높은 환자(최초의 심부정맥혈전증을 유발원인없이 발병한 환자)에서는 이차항응고요법을 6개월 이상 계속하고 정맥혈전색전증의 재발 위험이 낮은 환자(어떤 유발원인에 의해 정맥혈전증을 일으킨 환자)에서는 항응고요법을 3~6개월째에 끝내야 한다”고 주장하고 있다.