새 가이드라인은 청년기~중년기 성인에서 MS의 징후 또는 증상을 1회만 보이고, 다른 질환일 가능성을 제외하고 진단했을 경우(clinically isolated syndrome；CIS)에 대해 다루고 있다.
그러나 관련논평에서는 2001년 Ian McDonald 박사팀이 제시한 가이드라인이 가짜 양성이나 오진을 줄일 가능성이 높다는 의견도 제시됐다.
가이드라인을 만들기위해 MS연구자와 임상의, 신경방사선과의사를 포함한 대규모 위원회가 소집되었다.
현재 권고 조기치료와 모순
가이드라인의 대표연구자인 텍사스대학 사우스웨스턴의료 센터 Elliot M. Frohman 박사는 “(새 가이드라인 책정에서는) 어느 시점에서 MS로 진단할 수 있는지를 토의해 왔다. 지금의 진단기준은 첫번째 발작시에 이미 MS에 이환된 많은 환자를 분류하는데는 감도가 부족하다”고 말했다.
현재는 병변의 징후가 다른데에서도 나타나야 MS로 진단하도록 추천하고 있다.
박사는 그러나 “조기 치료를 통해 질환의 활동성과 중증도를 줄일 수 있다는 근거가 있다. 또한 조기에 치료하지 않은 경우에는 질환이 진행하여 치료 저항성을 나타낼 가능성이 있다는 근거도 있다. 이는 ‘당장 다음 발작이 일어날 것 같은 상태’에 있는 것이다. 환자 대부분이 첫번째 발작시에 이미 MS에 이환돼 있어, 그대로 대기하면 경과에 악영향을 받을 수 있는 경우에는 지체없이 치료해야 한다. 현재의 MS치료제에는 비용과 경도의 부작용만 빼면 손해될 것은 거의 없다. 따라서 질환의 진행과 발작의 반복을 기다리는 것은 좋은 방법이 아니다”고 말했다.
박사는 또 “MS같은 발작을 처음으로 일으킨 대부분의 환자는 MRI에서 중추신경계에 향후 ‘뚜렷한 다발성경화증(CDMS)’으로의 변화가 예상되는 특징적인 병변이 나타난다는 설득력있는 근거가 있다”고도 말했다.
2곳 이상 병변 진전율 높아
가이드라인에 따르면, 신경과의사는 MRI 소견을 각 환자의 상황에 따라 검토해야 한다고 지적한다.
또한 첫번째 진단시에 MS와 유사한 다른 질환이나 방사선 진단상의 소견이 MS의 소견과 유사한 질환을 제외시킬 것을 [표]와 같이 권장하고 있다.
관련 논평(61:596-597)에서 콜로라도대학 보건과학센터 Jack H. Simon 교수 및 신경학연구소(런던) Alan J. Thompson 박사에 따르면 Frohman 박사팀의 발표는 AAN에 승인되었다.
공간적 기준 완화
Simon 교수는 “AAN의 권고는 2001년 McDonald 박사팀이 발표한 권고(“Recommendations of the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. ”Annals of Neurology 2001; 59: 121-127)의 MRI에 관한 항목과 공통되는 부분이 많다”고 말하고 “그러나 McDonald 박사쪽이 정확한 기준을 보여주고 있어 검증은 안됐지만 가짜 양성이나 오진이 줄어들 가능성이 높다고 생각된다. 이처럼 AAN의 가이드라인은 MRI상에서 나타나는 병변의 특정 해부학적 특징(피질근접부, 천막하, 뇌실주변 등)에 관한 권고가 빠져 있다. 이것은 McDonald 박사팀의 가이드라인에서 지적하는 병변의 공간적 파급의 기준에는 반드시 필요하다”고 지적한다.
Frohman 박사팀은, AAN의 가이드라인에서 McDonald 박사팀의 권고에 대해 언급하고 2002∼2003년에 발표된 연구에서 “병변의 공간적 파급에 관해 McDonald 박사팀의 MRI 기준 적용에 대해 부정적”이라고 설명했다.
박사는 “McDonald 박사팀의 기준은 1980년대에 발표된 기준보다 감도가 낮다고 판명됐다. 박사팀의 기준을 적용하면 확실히 진단능력은 높아지지만, 이것은 단지 시간적 파급의 기준을 이용했기 때문이다. 따라서 AAN의 새 가이드라인은 CDMS의 진단법의 개발에서 보다 엄격한 공간적 MRI 기준의 요구로 인해 감도를 낮출 필요가 없다는 관점에서 작성되었다”고 말한다.
촬영조건도 검토 과제
Simon 교수는 논평에서 “MRI의 질과 독영(獨影)의 차이를 고려해야 한다. 문헌에서 나타나는 분석의 토대가 되는 스캔의 촬영방법은 다양하다. 예를 들면, 슬라이스 두께는 3∼10mm로 슬라이스 끼리의 차이가 있는 경우가 많다. Gd조영제의 용량이나 주입 후 스캔까지 걸리는 시간도 각기 다르다. MRI의 촬영법은 병변의 정량적 진단에 큰 영향을 준다. AAN 또는 McDonald 박사팀이 보여주는 특정의 절단치 보다 아래에 있는 증례가 그보다 위로 변할 가능성은 충분하다”고 지적했다.
교수는 따라서 “실제는 차이가 많지 않은데도 진단에 큰 영향을 미칠 수 있는 경우 병변의 위치(피질 근접부나 심부백질) 등 확실한 판단이 어려운 특징이나 수를 너무 중시하면, 현명한 사람은 병변의 수나 특징에 오차범위를 설정할 것”이라고 말한다.
| [표] MS와 유사한 다른 질환이나 방사선 진단상의 소견이 MS의 소견과 유사한 질환을 제외시켜야 할 사항 (1) 일관된 근거에 기초하여 다른 임상의 증상·징후를 동반하지 않는 단발증상을 가진 상태(CIS)의 환자에서, T2 강조 MRI상에 3군데 이상의 백질 병변을 보이는 소견은 7∼10년 이내에 CDMS로 진행할 가능성을 보여주는 고감도의 예측 인자이다(＞80%). 또한 이보다 적은 백질병변(1∼3 군데)에서도 마찬가지로 예측인자가 될 수 있지만, 이 관련성을 해명해야 한다 (2) 초진시에 가드리늄(Gd)으로 조영되는 병변을 2군데 이상 보이는 경우는 CDMS로의 진행을 예측하는 적중률이 높다 (3) 다른 임상 증상·징후를 동반하지 않는 탈수초 증상의 발병 후 3개월이 지난 시점(및 첫번째 MRI 평가 후)에서 새로운 T2 강조 또는 Gd 조영 병변이 나타나는 경우는 머지않아 CDMS로 진행될 가능성이 높다 (4) 상기한 MRI상의 이상 소견에 상관없이 갖고 있는 CIS 환자에서 MS 이외에 다른 것으로 진단이 될 가능성은, MS와 유사한 질환이나 방사선진단 소견에서 MS의 소견과 유사한 질환이 일단 제외되면 매우 낮다 (5) 현재의 근거로는 일차성 진행형 MS의 진단에 유용한 MRI 소견을 특정할 수 없다. 가이드라인은 이와같이 말하고 있지만, 이 특별한 표현의 토대가 되는 것은 부적절한 데이터나 모순되는 데이터에 불과하다 |