악성도는 투여군에서 더 높아
1만 8,882명을 대상으로 7년 동안 실시된 이번 치험의 조사 목적은, finasteride가 과연 전립선암 감소효과를 갖고 있는지 여부였다.
시험 결과, 안드로겐이 전립선암을 촉진시키고, 5α리덕타제 저해제인 finasteride가 전립선의 안드로겐 수치를 낮추는 것으로 증명됐다.
피험자는 직장 지진결과 이상이 없었으며, 전립선특이항원(PSA)이 정상(3.0ng/mL 이하)인 55세 이상의 남성이었다. 이들은 1일 5mg의 finasteride를 복용군과 플라시보 복용군으로 무작위로 나뉘었다.
finasteride투여로 변화된 PSA치가 연 1회 측정됐으며, 이 수치가 4.0ng/mL를 넘거나 직장지진에서 이상이 발견된 피험자에게는 전립선 생검을 권유했다.
이 생검을 받지 않은 피험자에게는 치험 종료시에 침생검을 실시했다. 최종 데이터를 얻을 수 있던 환자는 finasteride군에서 4,368명, 플라시보군에서 4,692명이었으며 각각 803명(18.4%), 1,147명(24.4%)에서 전립선암이 발생했다.
이것은 7년 동안 이환율이 24.8% 감소했음을 보여준다(95% CI 18.6∼30.6%, P＜0.001). 그러나 전립선암의 악성도가 그리손분류상 7∼9인 환자는 finasteride군에서 더 많았다[종양 757개 가운데 280개(37%) 또는 최종 분석대상자의 6.4%. 플라시보군에서는 종양 1,068 개 가운데 237개(22.2%), 또는 최종 분석대상자의 5.1%. 종양수를 그룹간 비교한 경우에는 P＜0.001, 환자수에서는 P=0.005]
리스크, 효과, 부작용 고려
성별과 관련한 부작용으로는 성적능력, 성욕, 사정량이 감소인데 특히 finasteride군에서 더 많이 보고됐다. 한편, 비뇨기 증상의 감소는 finasteride군에서 매우 뚜렷했다.
슬론케터링 기념암센터(뉴욕) 비뇨기과 Peter T. Scardino 박사는 “finasteride의 암억제 효과가 낮다는 이번 결과는 많은 전문가의 기대를 저버린 것”이라고 동지 논평(349:297-299)에서 설명한다.
박사는 치험결과상 전립선암 이환 위험을 감소시킬 목적으로 finasteride를 권장해선 안된다고 말하고 “다양한 요인을 고려하면 finasteride는 전립선암의 화학적 예방법으로 유망하다고는 볼 수 없다”고 지적하고 있다.
Thompson 박사팀은 “finasteride의 사용에 관해서 환자를 카운슬링하는 의사는 이번 연구결과를 고려해야 한다. 모니터링과 병행하여 실시된 치험에서는 finasteride에 의해 전립선암 위험이 낮아지고 악성도 높은 전립선암에 걸릴 위험이 높아진다는 점을 강조하고 싶다. 이 약제를 사용하려는 환자는 전립선암 위험 감소라는 큰 장점과 악성도의 높은 암이 발병한다는 점을 고려해야 한다. 게다가 성기능에 영향을 미치는 finasteride의 부작용에는 특히 유의해야 한다”고 지적한다.
잘못된 결과라는 주장도
그러나 cardino 박사는 이번 치험결과에 모순점이 있다고도 말한다.
“플라시보군의 발암률은 24.4%로 예측치 6%보다 약 4배가 높다. 한편 악성도가 높은 암의 상대 이환율과 이러한 암에 이환되는 사람의 절대수가 finasteride군에서 더 크다는 사실을 어떻게 생각해야 할 것인지 고려해야 한다. 치험 도중에 발견된 상당수의 암은 악성도가 경도나 중등도의 국한성인 경우였다. 이러한 암의 잠재적 위험을 갖고 있는 환자에게는 어떠한 위험이 있을까. 그리고 이러한 암에 임상적 중요성은 과연 어떤 것이며, finasteride에 의한 이환율 저하는 어떠한 임상적 의미를 가지는 것일지 의문시 되는 점이 많다”고 지적한다.
박사는 “치험 도중에 발견된 많은 암의 잠재적 악성도를 파악하려면 피험자가 받은 치료법, 장기생존율, 진행성인 암이 어떠한 형태였는지 등을 기록해야 한다. 암 예방의 목표는 생존율 향상이며, 이 연구의 중간평가 항목인 암의 조직학적 특정은 생존율 향상을 대신하는 평가항목이 될 수 없다”고 말한다.
박사는 또 악성도 높은 암의 이환율에도 우려를 나타낸다. 그리손분류상 7∼10인 암은, 명확하게 식별되지 않는 침습형으로 알려진 구성요소를 포함하고 있다고 한다.
이번 연구에서 finasteride군에서 악성도 높은 암의 이환율과 환자수가 더 크게 나타난 이유는 침생검에 의한 샘플 채취율과 관련이 있다.
모니터링 병행사용 추천
또다른 이유는 finasteride가 전립선내의 안드로겐을 감소시키기 때문에 성장을 안드로겐에 의존하지 않는 악성도 높은 암에 유리한 환경이 되고 성장이 촉진된다는 것이다.
Thompson 박사는 “2개 환자군에서 악성도 높은 암의 이환율 차이는 최초 1년 동안에 나타났다. 그 이유는 악성도 판정에 바이어스가 있으며, finasteride가 전립선 내의 디하이드로테스트스테론을 감소시켜 악성도 높은 암을 촉진시키며, 악성도 낮은 암의 성장을 선택적으로 억제했기 때문에 악성도 높은 암이 성장하는 것이다. 테스토스테론의 수치가 낮은 남성이 정상인 남성에 비해 전립선 종양의 그리손분류에서 악성도가 높고, 예후도 나쁜 것으로 증명됐다”고 말한다.
Scardino 박사는 비뇨기증상을 완화시킬 목적으로 finasteride를 사용하는 환자에게는 복용을 중지시킬 필요는 없다고 말하고 “finasteride는 전립선 비대(BPH)의 증상 완화나 급성 요폐 및 경요도 전립선절제 위험을 줄이는데 효과적이다. 정기적인 직장 지진이나 혈청 PSA치에 근거한 finasteride의 효과 판정 등에 주의하여 관찰하면, 현재의 의료에서 치료할 수 없는 암이 발생할 위험은 매우 적다”고 말한다.