이 어프로치는 치료에 실패하여 두통전문병원으로 가게 되는 이유를 5개 영역으로 정리해 놓고 있어 진료하는데 유용할 것으로 기대되고 있다.
알버트아인슈타인의과대학 신경학과 Robert B. Lipton 박사는 치료에 실패하여 두통 전문병원으로 가게 되는 이유로 (1)진단이 불완전하고 부정확 (2)중대한 악화 인자의 간과 (3)부적절한 약물치료 (4)부적절한 비약물치료 (5)비현실적인 기대나 합병증 등의 요인―이라고 지적했다.
치료에 대한 반응이 불량한 이유 중 가장 흔한 것으로는 불완전 내지는 부정확한 진단, 일차성 두통의 오진(편두통을 부비강성두통 내지 긴장형 두통으로 판단), 2차성 두통의 간과(뇌종양 등), 병존한 2종류 이상의 두통을 간과하는 경우였다. 이 경우 “병발 증상이나 두통의 트리거가 진단의 열쇠”라고 생각하는 것이 중요하다고 박사는 지적한다.
예를들면 주산기에 출현한 두통은 경막정맥동혈전일 가능성이 있으며 발열은 감염을 시사한다. 긴장, 기침, 재채기에 이어 계속되는 두통은 후뇌부기형, 후두경추관절장애, 두개내압항진을 시사한다.
오진에 관한 또 다른 관점은 치과 치료, 시각장애, 비폐 등의 병력이 간과되고 있다는 것이다.
신경화상을 통해 다양한 진단을 실시해도 CT나 MRI에서 발견되지 않는 소견도 있어, 후두 경추관절이나 터어키안(sella tursica), 접형골동, 비인두부 등 의심되는 부위로 목표를 좁혀 조사할 필요도 있다. 또한 접형골동이 의심되면 방사선과의에게 미리 알려 주어야 한다.
◆난치화의 주요 이유 중 하나는 1차성 두통의 오진.
지속성 편측두통(hemicrania continua)이 통상적인 편두통으로, 발작성 편두통(paroxymal hemicrania)이 빈발 두통으로 오진되는 경우도 있다. 게다가 수면시두통(hypnic headache)은 생각보다 많은데도 군발두통으로 혼동되기 쉽다.
2종류 이상의 두통이 병존하는 경우는 상당히 복잡한 진단이 필요하다. 군발두통과 삼차 신경통을 병발한 환자는 각 질환에 대한 치료가 필요하다. 편두통이 외상후 두통에 병발하는 경우도 있기 때문에 진단이 확정된 두통 환자에게 새로운 타입의 두통이 출현하는 경우도 있다.
환자의 연령도 고려대상이다. 55세를 넘으면 점거성 병변이나 거세포동맥염도 발생할 수 있다. 거세포동맥염은 간과되기 쉬우며 고령자에서 실명하게 되는 주원인이다.
기타 2차성 난치성 두통의 원인에는 고혈압성두통, 저혈압성두통, 만성접형골동염, 비인두부종양, 만성감염, 대사질환 및 종격부 문제(협심증, 점거성병변, 상대정맥증후군 등)가 있다. 이러한 원인을 찾아내기 위해서는 두통 병력에 대한 계통적인 접근과 진찰 그리고 무엇보다도 이들을 의심하는 것이 필요하다.
◆치료 실패에서 2번째로 큰 이유는 악화 인자의 간과
그러나 Lipton 박사는 “그보다 두통 치료제나 OTC제도 과잉 복용하면 두통의 원인이 된다는 사실을 내과의는 인식해야 한다”고 지적하고 “대부분의 환자들은 OTC제는 진정한 치료 약제라고 생각하지 않고 있어 의사가 묻지 않는 한 복약 상황을 말하지 않는다”고 덧붙였다.
박사에 의하면, 두통 치료에는 약제의 과다복용이나 이탈 증상은 난치화에서 흔한 이유이다. 기타 악화 인자로는 호르몬 변동, 식사나 라이프스타일, 직업적·환경적 노출 등이 있다.
◆치료 실패의 3번째 이유는 부적절한 약물 치료.
예를 들면, 처방내용이 부적절하거나 치료 기간이 너무 짧고, 지시대로 복약하지 않은 것 등이다.
미국에서는 환자 개인별로 초기 치료를 선택할 때에는 두통컨소시엄의 가이드라인에 따르도록 추천하고 있다.
◆치료 실패의 4번째 원인은 부적절하는 비약물치료.
신경차단 등의 물리적의료, 이학요법, 바이오피드백 등의 인지행동요법 등이 필요한 경우도 있다.
◆5번째는 “기타 요인”
우울, 불안, 감정장애, 뇌졸중, 간질 등의 질환이나 증상이 포함된다. 이러한 조건이 있으면, 두통 치료는 어려워진다.
두통전문병원에 소개해야 하는 환자도 있다. 이러한 전문두통센터에서는 환자관리에 팀 어프로치가 이용되기 때문에 치료 곤란한 환자에 부담을 덜어 줄 수 있다.
환자의 지원과 교육, 질문에 대한 회답, 그리고 환자관리에 있어서 간호사, 연구원, 조수, 심리요법사의 협력을 얻을 수 있다. 주의깊게 선별된 환자에게 입원 프로그램도 중요한 선택지가 된다.
Lipton 박사는 “이러한 치료 어프로치는 앞으로도 과학적인 연구에서 확인해둘 필요가 있다”고 지적했다.