관상동맥 확장술 및 스텐트 이식 시술
심혈관계 질환 연구치료 새 방향 제시

지난해 11월 19∼20일 길병원 응급센터 11층 가천홀에서는 심혈관질환의 최신치료법을 다루는 국제 학술심포지엄 및 시연회가 있었다. 이날 심포지엄에는 모두 16명의 환자 시술시연과 10명의 관상동맥 시술, 6명의 말초혈관시술이 실시간 전송을 통해 컨벤션홀의 참석자들에게 시연됐다. 특히 향후 심혈관계 질환에 대한 연구 및 치료 방향의 제시는 모든 참석자들에게 큰 자극과 비전을 주었다. 이번 호에는 길병원 신익균 병원장이 직접 요약한 내용을 중심으로 게재한다.

좌주관상동맥시술
좌주관상동맥 (Left main coronary artery) 협착병변은 시술이 매우 흥미롭고 관심을 끄는 병변으로 전하행동맥 (Left arterior descending coronary artery, LAD)과 좌회선동맥(Left circumflex coronary artery,LCX)의 분지(Bifurcation)에 병변이 심했다.

특히 좌회선동맥은 삼분지(trifurcation)의 형태에 협착이 심하여 매우 복잡하고 시술위험도가 높은 환자였다. LAD 1개 및 LCX 3개의 guidewire를 동시 유지시킨 후 drug eluting stent (TAXUS-TM) 를 이용하여 LCX와 left main 에 stent를 위치 확장시켰다.

그 후 이식된 stent의 strut 사이를 통하여 LAD와 left main에 또 다른 stent를 위치시켜 left main에는 2개의 stent가 겹치도록 시술하여 매우 성공적인 시술 결과를 얻었다. 이번 결과를 통해 향후 수술대체 방법으로의 기대가능성도 높아졌다[그림1].

[그림 1] 좌주관상동맥 (Left main coronary artery)시술 전후의 모습
 

분지병변의 시술

분지병변(Bifurcation)의 확장술은 drug eluting stent가 널리 사용되고 있는 현재에도 주동맥에는 스텐트를 시술하고 가지 동맥(branch)은 풍선확장만 하는 것이 통상적인 방법이고 이번 시연회에서도 대부분 이 방법을 선택하였다[그림2].

[그림 2] 분지병변(Bifurcation) 시술 전후의 모습
 
1례에서는 crushing technique 을 이용하여 분지병변 확장술을 시행하였다. 두 경우 모두에서 final kissing balloon inflation은 필수적이라 할 수 있다.

만성폐쇄성 병변

만성폐쇄성 병변(Chronic total occlusion)의 확장술은 guidewire 통과가 관건이라 할 수 있다.

심혈관계 중재시술기구를 생산하는 대부분 회사들이 이런 병변에 이용되는 guidewire를 생산하고 있지만 어느 특정 제품이 우수하다고 결론 내릴 수 없다.

이번 시연회에서는 일본 아사히 회사 제품인 Miracle 과 Conquest라는 guidewire를 사용하여 성공했다.

일단 guidewire가 통과되면 풍선기구로 확장 후 drug eluting stent를 이식하였고 만성폐쇄성 병변에서도 durg eluting stent가 기존의 stent 보다 장기 성적이 우수한 것으로 보고되고 있다.

복대정맥이식 병변의 시술

복대정맥이식(Saphenons Vein Graft) 관동맥 병변의 시술은 주의가 필요하다. 대부분 오래 전에 관상동맥에 이식된 복대정맥은 혈전을 내재하고 있기 때문에 시술 중 색전(embolisation) 위험이 매우 높다.

이번 시술시연에서는 병변 원위부에 색전 예방기구를 위치시킨 후 병변을 스텐트 이식 시술한 후 색전예방 기구에 시술 중 발생 된 혈전이 걸려 있는 것을 제거하여 성공적인 시술 결과를 얻었다.

또한 혈전내재가 심한 병변의 시술에 색전예방기구 사용이 도움이 될 것이라는 기대도 갖게 했다[그림3].

[그림 3] 복대정맥이식(Saphenons Vein Graft) 병변 시술 전후의 모습
 

그 외 관상동맥 동시 확장시술, 굴곡이 심한 관상동맥 스텐트 시술, 작은 혈관 확장시술, 개구부병변 확장시술 등 매우 다양한 관상동맥 확장시술이 모두 성공적으로 이루어졌다.

대부분 병변 확장술에는 재발률을 획기적으로 개선시킨 drug eluting stent (CYPHERTM or TAXUSTM)를 사용했다.

경동맥 중재시술

경동맥 협착병변이 뇌졸증 원인의 10-15%를 점유한다는 것은 잘 알려져 있다. 이미 여러 보고에서 60% 이상의 경동맥협착 병변은 증상 유무에 관계없이 수술이나 확장시술이 약물치료보다 월등히 뇌졸증을 감소시킨다는 주장이 정설로 받아들여지고 있다.

최근에는 외과 수술로 인한 합병증 때문에 스텐트를 이용한 경동맥 확장술이 수술을 대체해가고 있다.

경동맥확장술시의 가장 큰 문제점은 심하게 좁아진 병변을 스텐트 등 확장기구를 통과시킬 때 발생되는 뇌내혈관으로의 색전증 (distal embolisation)이다[그림4].

[그림4] 경동맥 중재시술 (Stent supported - carotid artery angioplasty)전후의 모습
 
필자도 경동맥 시술에 많은 경험을 갖고 있지만 항상 이와 같은 합병증 가능성 때문에 긴장하고 시술에 임한다.

다행히도 최근 몇 년전부터 개발된 색전 예방 기구 (distal protection device)가 대부분의 색전을 예방할 수 있어서 이 이후로는 모든 경동맥 확장 시술환자에게 이 색전 예방 기구를 사용하면서 시술에 임하게 된다.

이번 시연회에서도 매우 어려운 경동맥 병변을 가진 3명의 환자에 다양한 색전예방기구를 사용하여 모두 성공적으로 경동맥 확장 시술을 할 수 있었다.

특히 본시연회의 마지막 환자로 필자와 앙리박사 공동 시술한 환자의 경우는 매우 심한 협착과 혈전내재 병변으로 시술이 거의 불가능할지도 모르는 상황에서 성공적으로 시술을 마칠 수 있었다.

시술 중 뇌속으로의 색전을 예방하기 위해 참석자들에게 새로 개발된 색전예방기구를 보여준 것은 매우 교육적이었다.

신장동맥 시술

신장동맥의 협착은 대부분 동맥경화증에 기인한다. 신장동맥에 협착이 오면 고혈압 발생과 신기능 저하로 인한 신부전을 유발하게 된다.

근래에는 시술기구 및 스텐트의 개발로 신장동맥 협착 질환은 비수술적 방법으로 치료하고 있고 성공률도 매우 높다[그림5].

[그림5] 신장동맥 시술(Renal artery stenting)전후의 모습
 
Gray 박사는 신장동맥 협착 병변의 병태생리, 진단, 중재적 시술 등에 관한 강연을 했으며 참석자들로부터 큰 방향을 일으켰다.

특히 심한 신장동맥 협착에 의한 고혈압을 앓고 있던 노인 환자에게 신장동맥 확장을 위해 고안된 스텐트 시술이 아주 쉽게 성공할 수 있었고, 시술 후 환자의 혈압은 서서히 감소하여 현재는 아주 미량의 약 투여로 잘 조절되고 있어 더 큰 관심을 끌었다.

하지동맥 확장시술

영국 Leicester 대학 병원의 Bolia 교수는 본 시연회에서 수백미터만 걸어도 하지통증을 호소하던 무릎관절하 동맥협착 환자를 자신이 고안한 방법으로 subintimal angioplasty를 시행했으며, 수술받은 환자는 뛰어다녀도 될 것 같다며 대 만족했다.

이번 심포지엄 중 가장 관심을 끌었던 주제는 1) 5가지 서로 다른 약제를 이용한 Drug eluting stent symposium 2) Carotid artery stenting with cerebral protection 3) Percuta-neous aortic valve replacement 4) Stem cell therapy in patients with post AMI 등이었다.

특히 첫째 날 별도로 마련된 Drug Eluting Stent Symposium에서는 유명한 독일의 Grube 박사 등 다섯명의 연자가 여러 약물스텐트의 임상경험과 초기, 중기, 장기성적을 발표해 향후 심혈관 치료에 대한 큰 희망을 주었고 새로운 연구방향도 제시해주는 계기가 되었다.