발치나 정신요법 도움 안돼
부작용 근거해 증량 한계 확인해야
치료효과 없으면 감압술 필요
독일·괴팅겐- 삼차신경통에 대한 치료에서는 우선 약물요법을 실시해야 하며 여기에는 항경련제가 가장 적합한 것으로 알려져 있다. 그러나 언제 어떤 약물로 치료하면 좋은지 그리고 보존적요법이 주효하지 않을 경우 어떻게 해야 하는지는 많이 알려져 있지 않다.
독일 편두통·두통학회에서 발표된 최신 가이드라인을 통해 의문점에 대해 알아본다.
삼차신경통환자는 저작(음식물 씹기)이나 발어(發語) 등의 약한 안면자극으로도 짧게는 몇초, 길게는 몇분정도 심한 통증으로 고통받는다.
냉기, 표정 변화, 양치질, 정동적 스트레스 또는 모발 접촉 등도 발작의 트리거가 되는 경우가 있다. 이 질환은 일반적으로 진행성의 경과를 거치며 질환 초기에는 동통 발작의 간격은 수개월 이상이지만 나중에는 몇주간 또는 수개월에 걸쳐 매일, 여러번 발작이 발생하는 경우도 있다.
특발성(갑작스럽게 발생하는) 삼차신경통의 원인은 상소뇌동맥(上小腦動脈)에 의해 신경근이 압박되는 경우가 많다. 끊임없이 박동하여 탈수가 발생하고, 신경섬유간에 이상한 자극이 전달되어 동통이 일어난다.
두통치료 전문가들에 의하면, 처음에는 반드시 보존적요법을 실시해야 한다. 발치(拔齒) 등의 방법은 자주 실시되고 있지만 효과는 없다. 정신요법도 환자가 우울증이나 자살의도가 없는 한 도움이 되지 않는다고 한다.
삼차신경통의 동통발작 지속시간은 짧고 발작시에는 치료를 할 수 없기 때문에 항경련제를 이용하여 예방한다. 즉시 동통을 완화시키려면 단시간에 증량하는 것도 하나의 방법이다. 예를들어 페니토인(phenytoin) 250mg을 천천히 정주(靜注)한다.
고령환자의 경우는 대사속도가 낮기 때문에 1분당 5~10mg, 최고 분당 25mg으로 정주하며, 1일 3mg/kg씩 분할 경구투여한다.
시간적인 여유를 갖고 예방투여할 수 있으면 페니토인보다는 카바마제핀(carbamazepin)이나 oxacarbamazepine을 제1선택제로 이용한다. 카바마제핀의 경우 처음에는 환자의 90%, 장기적으로는 50%가 응답한다.
치료시작 당시의 1일 투여용량은 200~400mg으로 하고 부작용의 권태감을 피하기위해 하루 증량폭은 50mg으로 한다. 고령환자의 1일 최고용량은 600~1,200mg으로 oxacarbamazepine의 용량은 카바마제핀의 1.5배다.
이 학회는 제2선택제로 lamotrigine, baclofen, gabapentin, topiramate, 발프로산 나트륨, clonazepam, 삼환계약제, tocainide, pimozid를 추천하고 있다.
약물요법에서 주의해야할 점은 원칙적으로 증량을 각 환자에 맞춰서 실시해야 한다는 것이다. 통증 제거가 목적이지만 어지럼이나 권태감이 중심이 되는 부작용에 따라 증량의 한계가 결정된다.
약물요법으로 4~6주간 발작이 일어나지 않을 경우에는 시험적으로 투여량을 줄여야 한다. 특히 고령환자에서는 항경련제의 장기 투여로 인해 인식장애를 일으킬 우려가 있어 최소 유효량을 투여해야 한다.
부작용이 나타난 경우에는 1일 용량을 나누어 투여하면 부작용을 최소로 억제시킬 수 있다. 단독요법에서 효과가 없는 경우는 병용투여를 검토하지만 이 경우, 예를들어 oxacarbamazepine과 baclofen의 병용과 같이 작용기전이 다른 약제를 조합시켜야 한다.
약물요법은 장기적으로는 환자의 50~70%에서만 주효하다. 효과가 없는 환자에는 약제에 대한 저항성, 즉 최소 2~3종류의 항경련제를 사용해도 효과가 얻어지지 않는 경우를 확인한 후에 외과적 치료를 실시한다.
특발성 삼차신경통에 대해서는 미소혈관 감압술이 원인을 치료하는 방법이다. 이 방법을 이용하면 환자의 90%이상이 동통에서 해방되며 6개월 후에도 73%에서 동통이 사라진다.
수술에 동반되는 위험이 높은 환자에는 삼차신경절 차단을 고려한다. 이것은 열응고 또는 신경독성을 가진 글리세롤을 주입하여 통증 전달 섬유를 선택적으로 파괴하는 방법이다. 이 경우도 처음 성공률은 95~100%로 높지만 환자의 20~40%에서는 재발생하여 다시 치료해야 하는 경우가 많다.