그러나 이 1년 반동안 UA/NSTEMI 치료법이 발전하여 새 가이드라인이 발표됐다.
이번에 개정된 가이드라인에서는 권장되는 치료법이 대폭 변경됐다.
예를들어 abciximab(상품명 리오프로, 릴리)의 사용이 많은 경우는 제외시키고 대신에 clopidogrel(상품명 플라빅스, 사노피 신데라보)이 중요한 역할을 담당하고 있다.
가이드라인 작성위원회의 Eugene Braunwald위원장은 『UA와 NSTEMI에 대해 1년간 얻어진 지견은 과거 20년간 얻어진 것보다 많고, 임상 모습도 근복적으로 바뀌었다』고 설명했다.
이 위원장은 하버드대학(보스턴) 내과 Hersery명예교수로 이 대학 학술프로그램학부장이기도 하다.
이 위원회는 조기 카테터 인터벤션이 적응되지 않는 환자에 대해 혈소판 막당단백 IIb/IIIa수용체 길항제 abciximab를 시도한 GUSTO IV시험이나 clopidogrel을 사용한 CURE시험, 또 경피적 관상동맥 인터벤션(PCI)을 병용한 PCI-CURE시험의 보고를 참고한 가이드라인을 작성했다. 이들 보고는 Cardiology에 게재돼 있다.
2000년 9월 당시의 가이드라인은 abciximab를 중요한 약제로 위치시켰었다.
그러나 새 가이드라인에서는 풍선 혈관확장술이나 스텐트 유치 등 침습성이 강한 치료를 받은 환자 이외에는 abciximab투여 대상에서 제외시키고 있다.
또 고위험환자에 대한 약물 치료법으로서 eptifibatide와 tirofiban(상품명 아그라스타트, MSD)은 지침에서 제외되지는 않았지만 그 중요성을 낮게 평가하고 있다.
또 UA/NST EMI환자 중 저위험 증례에 관해서는 eptifibatide과 tirofiban의 효과를 의문시하는 경향이 강하다.
대조적으로 새 가이드라인에서는 침습적 치료대상이 되지 않는 환자에 대한 clopidogrel을 높이 평가하고 관상동맥 바이패스술을 받을 예정인 환자를 제외하고 전체 증례에 이 약을 투여하도록 권장하고 있다.
또 clopidogrel을 투여할 때에는 아스피린과 헤파린을 병용하도록 하고 있다.
TACTICS-TIMI 18시험에서 얻어진 지견의 일부를 반영하여 새 가이드라인에서는 고위험환자에는 입원 초기에 PCI를 실시하도록 강력하게 권고하고 있다.
특히 허혈이 진행하는 경우나 다른 위험인자가 있는 경우에는 PCI를 실시해야 한다. 이러한 환자에 PCI를 실시하는 의의에 관해서는 장기간 논의돼 왔었다.
또 스타틴을 투여하면 UA의 재발 위험을 낮출 수 있다고 하여, 새 가이드라인에서는 LDL콜레스테롤이 100mg/dL을 넘는 환자에는 전례에 이 약을 투여하도록 하고 있다.
Braunwald위원장은 『스타틴은 조기에 투여해야 한다. 입원 중에 스타틴을 투여하면 반년~1년 후에도 환자가 복약할 가능성이 높다』고 말했다.
AHA의 학술담당인 노스캐롤라이나대학 내과 Sidney Smith교수는 『새 가이드라인은 환자에 대해 최선이나 최신의 체료를 제공하기위해 작성된 것』이라고 설명했다.
새 가이드라인은 ACC (http://www.acc.org)나 AHA (http://www.americanheart.org) 웹사이트에 게재돼 있다.
<새 가이드라인(발췌)>
(1)항혈소판요법은 신속하게 실시한다. 아스피린 투여는 진단 후 가급적 신속하게 개시하고 중단없이 계속한다
(2)입원 환자가 아스피린에 대한 과민성을 갖는 경우 또는 아스피린에 의한 소화관 합병증이 강한 경우는 clopidogrel을 투여한다.
(3)조기의 침습적 치료의 대상이 되지 않는 입원환자의 경우는 입원 후 가급적 신속하게 아스피린+clopidogrel을 투여하고 1~9개월 계속 투여하다.
(4)경피적 심혈관 인터벤션(PCI)가 예정돼 있고 출혈 경향 위험이 없는 환자에 대해서는 clopidogrel을 투여하고 1~9개월간 계속한다.
(5)clopidogrel투여 중인 관상동맥 바이패스술 예정환자에 관해서는 clopidogrel을 5~7일정도 중단한다. 이것이 불가능해도 GPIIb/IIIa길항제는 휴약하지 않는다.
(6)헤파린, 아스피린, clopidogrel을 이미 투여받았고, 카테터검사나 PCI가 예정돼 있는 환자에 관해서는 GP IIb/IIIa길항제를 투여한다. PCI 직전에도 GP IIb/IIIa길항제를 투여한다.
(7)아스피린이나 clopidogrel을 이용한 항혈소판요법 외에 저분자량 헤파린(LMWH)의 피하투여나 미분획 헤파린(UFH)의 정맥투여로 항응고요법을 실시한다.
그러나 UA나 NSTEMI환자에서의 항응고요법으로는 UFH보다도 enoxaparin이 바람직하다.