그러나 고지혈증치료에서는 어떤 혈청지질을 지표로 삼아 치료해야 좋은지, 치료목표를 어떻게 설정해야 하는지에 대해서는 아직 명확하지 않아 논의가 분분하다.
얼마전 일본에서는 제5회 국제순환기병학회가 열려 미국과 일본의 전문가들이 모여 이와 관련한 토론회가 있었다. 일본 카나자와대학 혈관분자 유전학 마부치 히로시 교수와 미국 로체스터의과대학 Thomas A. Pearson교수가 미국과 일본에서 최근 실시된 고지혈증치료의 실태에 관한 조사 성적에 대해 알아본다.
미국의 고지혈증 치료실태
美 로체스터대학 토마스 피어슨 교수
高지혈증을 치료하면 CHD발병을 예방할 수 있다는 사실이 많은 임상연구에서 밝혀지고 있다.
특히 최근에는 여러 형태의 고지혈증환자를 주요 스타틴으로 치료한 결과, 지질저하요법이 CHD발병의 1차, 2차 예방 양쪽에서 유용한 것으로 밝혀졌다.
이들 임상연구성적을 토대로 미국에서는 National Cholesterol Education Program(NCEP)이 고지혈증 진료 가이드라인으로 Adult Treatment Panel(ATP)I, II를 만들었다.
그러나 현 상황에서는 반드시 가이드라인대로 치료할 수 없어 예상한만큼의 효과를 얻지 못하고 있다.
예를들어 Sueta 등은 성, 연령별 고지혈증환자의 수료율에 대해 검토했다. 그 결과, 전체 성별?연령층 중에서 가장 수료율이 높은 남성 45~54세 층에서도 그 수치는 50%대에 머물렀다(1999년).
또한 Majumdar 등은 지질저하작용을 가진 약제로 치료받는 환자는 고지혈증환자 전체의 37%에 불과하다고 보고했다(1999년).
식사요법이 치료효과에 영향
피어슨 교수도 1차진료에서의 고지혈증치료 실태를 상세히 파악하기위해 atorvastatin 발매 전에 The Lipid Treatment Assessment Project(L-TAP)를 실시했다.
이 조사에서는 전 미국의 1차진료의로부터 고지혈증환자의 치료경험에 대한 정보를 얻어, ATP II가 정한 치료목표치 달성률을 조사했다. 그리고 동시에 달성 여부를 미리 알 수 있는 인자 또는 달성을 저해하는 인자에 대해서도 검토했다.
분석대상 수는 4,888례. 이 중 CHD 경험이 없고 기타 CHD위험인자도 2개 미만인 로우리스크(low risk)환자가 30%, CHD경험이 없고 기타 위험인자가 2개 이상인 고위험환자가 47%, CHD의 경험이 있는 환자가 23%였다.
그 결과, LDL-C가 ATP II가 정한 치료목표치에 도달한 환자의 비율은 로우리스크환자에서는 67%(치료목표치:LDL-C<160mg/dL), 고위험환자에서는 37%(치료목표치:LDL-C130mg/dL), CHD환자에서는 17%(치료목표치:LDL-C<100mg/dL)였다.
성별로는 여성이 남성에 비해 고위험환자, CHD환자에서의 달성률이 낮았다. 인종별로는 아프리카계 환자는 백인계, 히스패닉계에 비해 고위험환자나 CHD환자에서의 달성률이 낮았다.
또 식사요법에서의 순응도가 나쁘면 달성률이 낮아진다는 사실도 밝혀졌다.
치료약제에 관해서는 종류에 따라 달성률에 상당히 차이가 나타났는데, 스타틴을 포함하는 다제병용요법의 달성률이 양호했다.
이상의 성적을 종합해 보면 피어슨 교수는 『여성 즉 아프리카계 환자에게는 특별한 지시가 필요하며 또 향후 식사요법의 중요성, 스타틴계 약제의 유용성에 관한 계발을 강화시켜야 할 것』이라고 말했다.
고지혈증환자에서의 치료목표와 치료 현황
日 카나자와대학 혈관분자유전학 마부치 히로시 교수
고콜레스테롤혈증이 CHD의 위험인자라는 사실은 Framingham study나 Multiple Risk Factor Inetrvention Trial(MRFIT) 등 여러 역학연구를 통해 밝혀지고 있다.
일본에서 나온 데이터는 아직 적지만 몇몇 역학연구 결과는 역시 高콜레스테롤혈증이 CHD의 위험인자임을 보여주고 있다.
이 상대적 위험률은 MRFIT 등의 데이터와도 거의 일치한다. 하지만 절대위험률은 크게 다르다. 여러 데이터에서 볼 때 일본은 서구의 3분의 1~4분의 1정도다.
따라서 마부치 교수는 『일본에서 서구와 동일한 고지혈증치료 가이드라인을 적용할 수 없는 큰 이유가 있다』고 지적한다.
대규모 임상연구서 가이드라인 유용성 입증
작년 12월 일본에서 혈청지질과 CHD발병의 관련을 검토한 대규모 임상연구 Japan Lipid Intervention Trial(J-LIT)의 성적이 밝혀졌다. 이 시험의 대상은 약 6,000개 시설에서 등록된 5만례 이상의 고지혈증 환자. 원칙적으로 HMG-Co환원효소억제제(Simvastatin)로 치료했으며 CHD의 1차 및 2차 예방효과에 대해 검토했다.
그 결과, 서구와 마찬가지로 혈청 총 콜레스테롤(TC)치 또는 LDL콜레스테롤(LDL-C)치가 높거나 HDL콜레스테롤(HDL-C)치가 낮으면, CHD발병률이 높은 경향을 보였다.
또 지질 이외의 관(冠)위험인자인 흡연, 당뇨병, 고혈압 등의 위험이 증가하면 위험률도 증가하는 것으로 밝혀졌다. 그리고 CHD발병률은 지질저하요법에 의해 억제되는 것으로 나타났다.
마부치교수는 1999년 atorvastatin이 일본에서 발매되기 전에 고지혈증 치료의 현황을 파악할 목적으로 Kanazawa Lipid Assessment Survey(K-LAS)를 실시했다.
이 성적에 의하면, 사용되고 있던 고지혈증 치료제의 약 80%는 스타틴이었는데 고지혈증 진료 가이드라인(1997년)이 권장한 치료목표치에 도달한 경우는 TC에서 35%, LDL-C에서 46%였다.
또 환자의 카테고리별 총 콜레스테롤 치료목표 달성률에서는 카테고리 A(CHD경험 없음, 다른 CHD의 위험인자 없음)에서 65.0%, 카테고리B(CHD경험없음, 다른 CHD의 위험인자 있음)에서 35.7%, 카테고리C(CHD경험 있음)에서 27.7%였다.
적극적 지질저하요법으로 CHD예방효과 더욱 향상
Atorvastatin은 기존의 스타틴 가운데에서 지질저하작용이 강력하다. 마부치 교수는 이 약제로 치료받은 환자에 대해서도 치료목표치 달성률을 검토했다.
그 결과, 각 혈청지질별 달성률은 TC에서 60.2%, LDL-C에서 66.8%였다(그림). 과거에치료경험이 없는 경우에는 달성률이 TC에서 72.2%, LDL-C에서 74.3%였다. 다른 스타틴에서 atorvastatin으로 교체했을 경우에는 달성률이 TC에서 54.2%, (과거 치료에서는 3.0%), LDL-C에서 61.8%(과거 치료에서는 11.5%)였다.
또, 교체했을 경우의 달성률은 카테고리A에서는 50.0%, B에서는 68.0%, C에서는 41.9%였다.
이상의 성적에서 마부치 교수는 『향후 atorvastatin에 의한 적극적 지질저하요법으로 좀더 CHD의 발병을 예방할 수 있다』고 강연을 마쳤다.
CHD의 위험인자에 관해서는 EUROASPIRE(1991~95년), ASPAC(1994~95년), ACCEPT(1996~97년) 등 국제간 협력하에서 대규모 임상연구가 실시됐다.
그 결과, 어떤 연구에서나 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 흡연, 비만 등이 위험인자로 등장하게 되었는데, 그중에서도 고지혈증의 관여가 큰 것으로 밝혀졌다.