이에 대해 본대학병원 Santiago Ewig교수가 Pneumologie誌(55:135-143)에서 설명하고 있다.
우선 시중감염성 폐렴을 확인해야
초기치료를 시작하여 평균 24시간 후에는 시중감염성 폐렴의 임상증상은 개선된다. 늦어도 3~5일 후에는 치료성과를 체크해야 하며 4~6주간 후에 흉부X선검사를 실시해야 한다.
최초의 치료가 잘 되지 않는 경우에는 처음부터 환자가 항균제치료에 응답하지 않는 경우와 증상이나 침윤이 완전히 소퇴하지 않는 경우를 고려할 수 있다. 의사가 우선 확인해야 할 사항은 상정된 스펙트럼의 기인균에 의한 시중감염성 폐렴이냐는 점이다.
그러나 환자가 이틀 전에 퇴원했거나 면역력이 매우 낮아진 상태에는 해당되지 않는다.
그리고 항균제에 의한 초기 치료시에 가이드라인을 지킬 수 있는지를 검증해야 한다. 여기서 일어날 수 있는 오류로는 항균제 선택시에 환자의 연령과 공존하는 증상, 중증도가 고려되지 않거나, 투여방법의 선택이 부적절하거나(예를들어 중도의 폐울혈에 대한 경구투여 등), 투여량이 너무 적다는 등을 고려할 수 있다.
초기치료시에 이같은 사항이 모두 정확히 실시되고 있었다면 더 자세한 감별진단을 통해 해명해야 한다.
미생물학적 검사와 흉수천자도
처음부터 환자가 치료에 전혀 반응하지 않거나 항균제를 투여하는 도중에도 폐렴이 진행되는 경우에는 균교대(菌交代)에서 살아남은 기인균이나 원래 항균제 영향을 받지 않는 기인균, 매우 드문 기인균, 원내감염의 기인균에 대한 조사결과를 기대해 본다.
또한 담이나 기관ㆍ기관지 분비물 및 배양혈액에 대한 미생물학적 검사를 반드시 해야 하며 필요에 따라 폐포세정과 함께 기관지경 검사를 실시한다.
폐수(肺水)천자도 실시해야 한다. 좌심부전이나 폐색전증 등과 같이 빈도가 높은 비감염성 질환을 제외하려면 에코카디오그램검사나 정맥조영제를 이용한 흉부CT검사를 실시해야 한다.
폐렴이 진행성이 아닌데도 치유속도가 느리거나 완치되지 않을 경우에는 마이코박테리아나 진균 또는 방선균이나 노카르디아(nocardia)같은 드문 기인균이 검출되는 경우가 많다. 미생물학적 진단시에는 이 점을 고려해야 한다.
고령, 당뇨병, 만성질환, 흡연, 영양불량 등의 요인도 치유가 느린 원인이 될 수 있다. 침윤이 사라지는 경향을 보이고 종양일 가능성이 매우 낮다고 판단되면 일단 경과를 관찰하는 것도 좋다.
폐렴 배후에 암 숨어있어
완치되지 않는 폐렴환자의 일부는 폐렴 자체가 문제가 아닌 경우가 있다. 이 경우 울체성 폐렴을 동반하는 기관지염이나 간질성 폐질환, 자가면역성 폐질환 등을 고려해야 한다.
진단시에는 고해상도 슬라이스법을 이용한 흉부CT검사와 기관지경검사, 기관지생검을 함께 실시한다.
잠행성 경과, 객담을 동반하는 기침, 정상내지는 약간 증가한 정도의 백혈구수, 호산구증가증, 미만성침윤 등 폐 이외의 증상발현은 비감염성의 원인을 보여주는 것이다.
초기치료가 성공했음에도 불구하고 그 후의 경과를 생각하기 어려운 경우에는 무엇이 관련돼 있는 것일까.
이 경우 흉수와 농흉, 농양, 원내감염을 2회 이상 일으킨 폐렴에서 가장 자주 나타나는 합병증에는 주의가 필요하다. 흉수가 나타났다면 반드시 천자하여 미생물학적검사를 실시해야 한다.
더구나 흉부초음파검사와 기인균의 철저한 구명이 필요하다. 복수균감염을 보이는 경우도 드물지 않고 한쪽의 기인균에만 효과적인 처지가 실시돼, 다른 기인균이 자리를 차지하는 경우도 있어 주의가 필요하다.