DCCT 증례 대부분은 추적
DCCT는 1형당뇨병 2,000례이상을 대상으로 기존의 1일~1회 인슐린요법을 계속하는 군(기존 치료군)과 1일 3회 이상의 인슐린주사 또는 인슐린 피하 지속주입요법을 실시하는 군(강화군요법)으로 무작위로 나누어 당뇨병합병증의 발병 및 진전에 미치는 영향에 대해 검토한 것이다.
이 성적은 1993년에 정리됐는데, 이 시험에 의해 강력한 혈당컨트롤이 망막증이나 말초신경장애 등 세소혈관증 예방에 유용하다는 사실이 최초로 드러났다. 이 시험에서는 또 강력한 혈당 컨트롤을 통해 심혈관질환이나 말초동맥질환의 발병이 억제된다는 사실도 드러났다. 그러나 이것이 기존 치료법에 비해 얼마나 효과적인지는 논란의 여지가 있는 것으로 알려졌다. 이 점에 대해 좀더 검토할 목적으로 DCCT 추적에 EDIC가 실시됐다.
EDIC에 참가한 사람은 DCCT에서 생존한 사람의 96%에 해당하는 1,338례. 시험시작시에 준임상적 아테롬성 동맥경화의 지표로서 초음파에 의한 경동맥내막의 비후도를 측정했다. 추적기간 중의 혈당컨트롤상태와 내막비후도의 변화 및 심혈관이벤트 발병과의 상관관계에 대해 분석했다.
내막비후의 예지인자는 안돼
그 결과, 우선 시험시작 당시의 남성의 내경동맥 내막비후도는 대조(비당뇨병자)군에 비해 유의하게 컸지만, 총동맥경의 내막비후도에서는 대조군과 차이가 없었다. 추적기간 중의 변화를 포함해 내막비후의 주요 예지인자에 대한 분석 결과, 혈당컨트롤의 지표인 HbA1C는 명백한 예지인자는 되지 않는 것으로 밝혀졌다. 즉 혈당컨트롤이 준임상적인 아테롬성동맥경화와 어느만큼 밀접한 관련을 갖고 있는지는 여전히 결론을 내기 어려웠다.
한편 EDIC시작 4년 후까지 심혈관질환을 일으킨 증례에서는 확실히 HbA1C는 상승하며 혈당컨트롤이 임상적인 아테롬성 동맥경화의 발병에 관련하는 것으로 나타났다. 특히 여성에서의 심혈관질환발병과 혈당컨트롤이 강하게 관련한다는 사실이 드러났다(그림).
그림. 심혈관질환의 발병, 진전과 HbA1C의 관련
아마도 대부분의 임상가는 혈당컨트롤은 고혈압 등과 마찬가지로 심혈관질환의 발병, 진전과 중요한 관련이 있다는 인상을 갖고 있다고 생각된다.
그러나 이러한 전향적 시험의 분석결과에서 이러한 결과가 현재 명백히 나타나지 않은 것은 어찌 된 일일까. Orchard씨는 그 이유로 당뇨병의 발병요인이 현재 생각되는 것보다는 복잡할 수 있다고 지적한다. 즉 1형당뇨병 중에는 인슐린분비 부전과 함께 2형당뇨병에서만 문제시 되는 인슐린저항성이 병존할 가능성이 있으며 2형당뇨병에서만 밝혀진 가족성발병이 1형당뇨병에서도 나타날 가능성도 있다고 한다.
~ 흡입인슐린 ~
혈당저하작용 양호해도 저혈당위험 높아
화이자제약 대사질환 임상개발팀 디렉터 Robert Gelfand씨는 미국에서 임상시험 중인 흡입인슐린에 대해 지금까지 얻어진 지견을 소개했다.
혈중농도 상승, 회복 신속
흡입인슐린의 승인을 위해 최초로 실시된 치험은 약물동태와 약효평가, 피하주사 인슐린과의 용량 비교, 흡입이라는 투여시스템의 신뢰성과 재현성을 확인하는 것이다.
약물동태는 건강한 자원자 16례에 대해 3mg을 1회 흡입, 1mg을 3회 흡입, 기존 복부 피하주사(0.15U/kg 평균 10U)의 3가지 크로스오버(crossover)로 실시해 비교했다. 흡입인슐린은 피하주사에 비해 혈중농도 상승이 신속하고 초기 수치로 회복하는 것도 빠른 것으로 드러났다. 혈당치 저하에 대해서도 효과발현, 감쇠 모두 피하주사보다 빨랐다.
임상 제II상시험에서는 이같이 디자인된 3개 시험이 실시됐다. 각 시험의 대상은 1형당뇨병환자 70례, 인슐린을 도입한 2형당뇨병환자 51례, 인슐린을 도입하진 않았지만 경구혈당강하제로는 컨트롤이 불가능한 2형당뇨병환자 67례. 모두 오픈 라벨 무작위비교시험이며 1개월간의 run in peroid 중 피험자를 흡입인슐린치료 또는 통상 치료로 나누었다. 3개월 시험종료 후 희망자는 안전성 평가를 목적으로 하는 장기시험에 등록됐다.
이미 인슐린을 도입한 환자를 대상으로 한 2개 시험에서는 흡입인슐린은 통상 치료와 동등한 혈당컨트롤이 얻어졌으며 저혈당 위험에도 차이는 나타나지 않았다.
한편 인슐린을 도입하지는 않았지만 혈당 컨트롤불량인 2형당뇨병환자를 대상으로 실시한 시험에서는 흡입인슐린투여를 통해 HbA1C는 뚜렷하게 저하, 12주 후에는 2.3%의 유의한 저하가 나타났다. 단 경증에서 중등증의 저혈당증 발현빈도가 통상 치료군에서는 6에피소드/피험자·월(月)인데 반해 흡입인슐린군에서는 54에피소드/피험자·월로 나타나 저혈당증에 빠질 위험은 높았다. 피하주사 인슐린과 비교는 실시되지 않았지만, 어쨌든 임상응용시에는 혈당치를 자주 체크하는 등의 대처가 필요하다.
안전성은 호흡기계를 중심으로 주의해서 체크했는데, 장기시험에 참가한 환자를 검토한 결과에서는 경도의 기침 증가 외에 인두염, 비염, 기도감염 등이 저빈도이지만 나타났다. 폐기능에는 영향이 없었다.
회의에서는 상기도감염이 약효에 미치는 영향과 ACE저해제에 의한 기침을 동반하는 환자에 대한 적응 등의 질문도 있었다. ACE저해제 문제에 대해서는 임상 제II상시험의 후반에서 검토될 예정이다.
또 동학회에서는 상기한 파우더식의 흡입인슐린요법 외에 리퀴드식의 흡입인슐린요법에 대해서도 보고됐다.
당뇨병환자 우울증
진단전 1년 이내는 高率
당뇨병환자가 우울병을 병발하기 쉽다는 것은 잘 알려져 있다. 만성적 질환과의 싸움이 환자를 정신적으로도 파멸시켜 결국에는 병적상태로까지 진행된다는 것은 이해하기 쉬운 시나리오다. 그러나 당뇨병환자에서는 당뇨병에 앞서 우울병을 병발하기 쉬운 경우도 자주 나타나 우울병이 당뇨병의 원인이 될 수 있다는 주장도 나왔다. 미 Kaiser Permanente Center for Health Research의 Gregory A. Nicholas씨팀은 이 점을 밝히기위해 연구팀의 시설이 존재하는 지역주민을 대상으로 하여 실시한 역학적연구의 결과를 보고했다.
과거 11년간의
기왕에 차이 없어
대상은 Nicholas씨팀의 병원이 있는 지역의 비영리적 회원조직인 Kaiser Permanate Norhtwest의 회원으로 1998년에 최초로 2형당뇨병으로 진단된 1,680례(평균연령 63.0세, 54%가 남성).
각각의 진단일로부터 11년전으로 거슬러 올라가 우울병의 에피소드 유무를 검색했다. 우울증의 판정은 의사에 의한 진단례는 물론, 명확한 진단이 없어도 항울제 투여를 치료 레벨의 양으로 투여받는 경우도 포함시켰다.
한편 대조군으로는 당뇨병환자와 연령, 성별, 건강면에 관한 습관 등을 일치시킨 1,680례를 뽑아 마찬가지로 우울증력에 대해 검색했다.
그 결과, 당뇨병군에서는 353례(21%)가 과거 11년동안 적어도 1회의 우울증 에피소드를 가지고 있었는데, 대조군에서도 299례(17.8%)가 동일한 에피소드를 가지고 있었으며 그 비율에 유의차는 없었다. 그러나 당뇨병 진단전 1년 이내로 한정시킬 경우 우울증 에피소드의 비율은 당뇨병군 15.4%, 대조군 1.8%로 유의차가 나타났다.
이 성적은 당뇨병과 우울증 사이에는 발병에 있어서 어떤 관련이 있으며 우울증이 당뇨병의 원인일 가능성을 보여주는 것이라고도 할 수 있다. 그러나 상기 당뇨병군의 15.4%와 대조군의 11.8% 중 과거 11년동안 우울증력이 있던 예의 비율은 각각 약 73%로 차이는 없었다. Nicholas씨는 당뇨병군에서 나타난 우울증 에피소드 비율의 상승이 당뇨병의 원인으로 이어지는지 아직은 결론내릴 수 없다고 말했다.