불내성 천식동반시 수술법 개발 절실
새 진단법 ASPITest 개발
지난 5월 28∼29일 서울워커힐호텔에서 개최된 2004년도 대한천식 및 알레르기 춘계학술대회에는 아스피린과 천식, 기관지 평활근 등에 초점을 맞춘 내용이 많이 발표됐다. 그 중 서울대 조상헌 교수가 요약한 내용을 중심으로 다시 알아본다.
경증 5∼10%, 중증 24%, 천식환자 아스피린 과민성
천식의 빈도는 중증도에 따라서 다양하다. 경증의 천식 환자는 5∼10%, 중증 천식환자의 24% 정도가 아스피린에 대한 과민성이 판명되었다.
이러한 아스피린 불내성 천식의 기전은 면역학적인 면에서 문제가 있기보다는 아스피린과 같은 진통제들이 내포하고 있는 약물의 특성 때문에 발생하는 것으로 알려져 있다.
특히 arachidonic acid를 prostag-landin으로 전환시키는데 중요한 역할을 하는 cyclooxygenase를 아스피린이 억제함으로써 상대적으로 증가된 leukotriene과 15-HETE 물질들이 아스피린 불내성 천식 발병의 중요한 매개체로 작용한다.
대부분 환자의 병력 청취를 통해 아스피린 과민성을 밝혀내고 이를 토대로 아스피린 불내성 천식을 진단하지만 의심스러울 때는 직접 아스피린을 투여하는 유발검사도 필요하다.
새 진단법 등장
혈액검사를 통해 아스피린 과민성을 진단할 수 있는 방법은 현재까지 없는 실정이나 최근에 Aspirin Sensitive Patients Identifica-tion Test(ASPITest)가 새로운 진단법으로 소개되었다.
rofecoxib, celecoxib 소염진통제로 사용
치료법으로 가장 중요한 것은 아스피린 및 이와 연관된 비스테로이드성 소염제 복용을 피하고 선택적으로 cyclooxygenase-2를 억제하는 rofecoxib나 celecoxib 등을 소염, 진통제로 사용해야 한다.
비용종의 치료
중증에는 효과 떨어져
비용종 환자들에게 처방되고 있는 국소 스테로이드제는 일차적으로 사용할 수 있는 약물이지만 환자들의 증상을 충분히 호전시키지 못하고 특히 중증의 비용종이나 아스피린 과민성 천식이 동반된 경우는 그 효과가 떨어진다.
3개월 정도 이들 약물치료를 시행한 후 비용종이 호전되지 않으면 수술을 고려해야 하는데, 만성부비동염(축농증)과 같은 수술이 아니라 비용종이 존재하는 부비강내의 점막을 완전히 제거해야한다.
그러나 아스피린 불내성 천식이 동반된 비용종의 경우는 재발이 빈번하여 추가적인 수술이 필요하다.
그 이외에도 항류코트리엔제, 경구 스테로이드제 등을 장기간 사용하여야 하는 어려움들이 있어서 향후 보다 효과적인 수술법 개발이 절실한 상황이다.
천식의 기관지 평활근 기능 이상
가역적 기도폐쇄, 기관지 과민성, 기도의 만성 염증 등을 특징으로 하는 천식에서 과연 기관지 평활근의 기능 이상이 어느 정도이며 이를 해결할 수 있는 방안이 무엇인가에 대해 살펴보았다.
기도벽 상대적으로 두꺼워
천식환자의 기도벽 두께를 보면 정상인에 비해 상당히 두꺼워져 있으며 이는 공기의 통로를 저해하는 주된 요인으로 간주되고 있다.
평활근 변화 천식 지속
그런데 이와 같은 기도벽 두께의 증가 원인이 단순히 기관지 평활근의 비후뿐만 아니라 그 주변에 존재하는 각종 결체조직이나 세포외 기질 등의 두께가 동시에 증가한다.
기관지 평활근 세포의 수적 증가와 세포 자멸사의 감소 때문에 기도벽이 두꺼워진다.
염증매개물질도 기도벽 두껍게 해
천식환자의 기관지 평활근에서는 과량의 염증 매개물질(케모카인, 사이토카인 등)을 분비하므로 이 또한 기도벽을 두껍게 만든다.
따라서 이와 같은 기관지 평활근의 구조적, 기능적인 변화가 천식환자의 증상을 지속시키는 것으로 판명되었다.
아토피 질환 임상실험 분석
단일흡수요법, doxofylline, Elidel 치료법 대두
RSV가 천식발병의 중요 인자
치료법 검증의 유일수단
임상시험의 결과는 의사들이 치료방법을 선택하는 근거가 되며, 무작위 대조시험이야말로 치료방법을 검증하고 개선하는 유일한 수단이므로 임상시험의 결과를 해석하고, 실제 진료에 적용하기 위해서는 정확한 환자선택, 충실도, 명확한 측정항목 선정, 의뢰자 및 시험자의 편향성 배제 등이 고려되어야 한다.
새로운 치료법 관심 높아
수많은 알레르기 질환 치료법들이 소개되고 있는데도 불구하고 알레르기 질환 환자의 수적 증가는 멈추지 않고 있는 실정이므로 천식 치료의 새로운 접근, 만성 천식에서 doxofylline의 효과와 안전성,아토피피부염 치료제인 Elidel의 임상적 효과와 안정성과 같은 새로운 치료법을 소개한 연제들이 많은 관심을 끌었다.
단일 흡수요법 우수
천식 치료의 새로운 접근법에는 사용하는 약제의 용량과 사용방법에 대해 초점을 맞추어 진행했는데, 현재 천식치료의 다양한 약제들 중에서 스테로이드와 지속성 기관지 확장제가 함유된 약물의 단일 흡입요법의 우수성에 대해 언급되었다.
이러한 단일 흡입약물이 장점으로는 약물사용 횟수 및 방법이 간편하여 환자들의 약물 사용 순응도를 높일 수 있으므로 결국 천식 증상의 호전이 다른 약물보다 탁월하다.
만성 재발성 환자에 doxofylline
새로운 기관지 확장제로서의 doxofylline은 methylxanthine계열이며 국내에는 2003년부터 도입되어 지금까지 6백만여 명의 환자들이 사용하고 있다.
이 약제의 작용기전은 잘 밝혀져 있지 않으나 phophodiesterase효소를 억제하여 기관지 평활근 수축에 관여하는 serotonin, acetylcholine, histamine, platelet activating factor(PAF) 등을 차단하는 것으로 알려져 있다.
다른 methylxanthine 계열의 약물과는 달리 위염 치료제(cimetidine)나 강심제(digitalis)등과 같이 복용해도 약물효과에는 아무런 영향이 없고, 부작용 발생보고도 없었다.
따라서 doxofylline은 만성 재발성 천식환자들에서 대체치료제로 한번 고려해 볼만하다.
초기아토피 증상에 Elidel
보조 T림프구 활성화 억제
Pimecrolimus(Elidel)은 Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus에서 추출한 항진균제를 스크린하는 과정에서 발견된 ascomycin 유도체로서 calcineurin을 억제하여 궁극적으로는 알레르기 질환 발병의 중요한 세포인 보조 T 림프구 활성화를 억제한다.
부작용 없고, 안정성 우수
이 약제는 스테로이드제와 달리 각질형성세포, 섬유아세포, 혈관내피세포, 랑게르한스 세포에 영향이 없으므로 피부위축과 같은 부작용이 발생하지 않고 안정성이 우수하다.
따라서 Elidel연고는 아토피피부염 증상이 나타나는 초기에 사용하는 것이 권장된다.
특별히 심하게 악화되는 경우에는 국소 스테로이들 사용하여 가라앉히고 일단 호전되면 다시 Elidel 연고로 조절하도록 하는 것이 새로운 치료지침으로 제시되고 있다.
아토피질환의 위생가설 찬반
“위생가설에 관심 높아”
최근 수십년에 걸쳐서 생활방식의 서구화와 관련되어 알레르기 질환의 발생빈도가 현저히 증가되었다.
이러한 변화가 감염성 질환이나 미생물에 대한 노출의 변화를 초래하여 면역계 발달에 있어서 보조-1 T 림프구(Th1)발달이 약화되는 것으로 설명하는 위생가설(hygiene hypothesis)이 높은 관심의 대상이 되었다.
“치료제사용에 한계 있어”
결핵균, 홍역, 유산균, 호흡기 바이러스, A형 간염 바이러스, 각종 기생충, 내독소 등은 모두 Th1 발달을 상대적으로 발달시켜서 알레르기 증상을 호전시키거나 알레르기 질환 발병을 감소시키는 것으로 알려져 있다.
그러나 이들 미생물들의 농도, 투여시기, 환자의 상태에 따라서 그 효과는 다르므로 알레르기 질환 치료제로 사용하기에는 아직까지 한계가 있다.