조류 인플루엔자
고려대학교 의과대학 감염내과/정희진
인플루엔자는 만성질환자나 노인, 유소아에서 높은 이환율과 사망률을 초래하는 급성 호흡기 전염병이다.
2003년 12월부터 가금류에서 시작된 고병원성 A/H5N1 조류 인플루엔자가 전례없이 아시아 8개국에서 대규모로 유행하면서 일부 국가에서는 사람으로 직접 전파되어 다수의 사망자가 발생하였다.
따라서 조류 인플루엔자의 역학, 생태학적 특성, 임상상 등을 고찰하여 사람 인플루엔자의 관리 및 예방 대책 수립에의 의미를 생각해보고자 한다.
다양한 동물에서 발견되는 인플루엔자 바이러스
인플루엔자 바이러스는 8개의 분절로 구성된 RNA 바이러스로 nucleoprotein (NP)과 matrix (M1) 단백의 항원성 차이에 근거하여 A, B, C형으로 분류된다.
인플루엔자 바이러스는 사람, 돼지, 말, 고래와 물개와 같은 해양 포유류 및 조류를 포함한 다양한 동물에서 발견되어 왔다.
최근까지 사람도 조류 바이러스에 실험실적으로 감염될 수 있지만 효과적인 증식은 불가능하므로 조류 인플루엔자 바이러스는 자연계에서 사람에게 직접 전파되지 않을 것이라 알려져 왔지만 1997년 A/H5N1 이후 조류-사람에게 직접 전파가 입증되었다.
사람은 H5N1과 H9N2 인플루엔자에 의해 발생
조류 바이러스의 사람에 대한 직접적인 전파의 가능성이 홍콩에서의 1997년과 1999년에 각각 발생된 A/H5N1및 A/H9N2, 2003년 네덜란드에서 A/H7N7 및 2003-2004년 아시아 각국에서 유행중인 A/H5N1 조류 인플루엔자 바이러스에 의한 사람에의 직접 감염 전파로 현실로 나타나게 되었다.
사람에서 조류 인플루엔자의 유행은 H5N1 인플루엔자, H9N2 인플루엔자에 의해 발생하였다.
베트남, 태국 등과 유전적으로 달라
일단, 우리나라의 닭에서 분리된 A/H5N1의 경우 베트남, 태국 등에서 사람에서 분리된 A/H5N1와는 유전적으로 다르고, 국내에서는 비교적 효과적인 방역 조치 등을 통해 환자의 발생은 보고되지 않고 있으나 조류독감의 유행지역을 방문하였거나 관련업무를 하였던 고위험군에서 독감을 의심할 수 있는 임상상이 나타난 경우 즉각, CDC에서 권한 권장안과 같은 방법으로 환자를 격리하고 접촉자에 대한 관리를 하는 일차적인 대책마련이 필요하겠다.
국제적 기준에 맞춘 감시 및 예방이 최선
2003-2004년 아시아에서 조류인플루엔자 A/H5N1의 유행은 새로운 바이러스의 출현이 중국뿐만이 아니라 세계의 어느 다른 곳에서도 가능 할 수 있다는 것을 확인시켜주고 있다.
따라서 각국에서는 인플루엔자 대유행에 대한 대비책을 수립하여야 한다.
구체적으로는 고병원성 조류인플루엔자 유행의 관리를 위하여 감염된 가금류를 철저히 감시하고 감염원을 제거하기 위하여 국제적인 기준에 근거하여 적극적인 도살처분을 해야한다.
개인보호구 착용을 통하여 도살업무 종사자를 보호하고 현재 사용중인 사람 인플루엔자 백신을 가금류 농상 종사자와 도살작업 종사자에게 접종함으로써 조류와 사람 인플루엔자 바이러스가 유전자 재배열을 일으키는 것을 예방하도록 하여야 한다.
또한 인플루엔자 감시체계를 정비하고 실험실 진단법 개발, 치료제 및 백신개발에 노력을 기울여야 하겠다.
Interventional Radiology for Bleeding Control
경희의대 진단방사선과/오주형
출혈 치료를 목적으로 시행되는 대표적인 중재적 시술로는 내장동맥(splanchnic artery) 색전술이 있다.
이러한 동맥색전술은 과거엔 수술적 치료가 어려운 고위험군의 환자에서 선별적으로 시행되었다.
현재는 색전술의 경험축적과 색전물질 및 미세도관의 발달로 안전하고 효과적인 시술이 가능해져 수술적 치료를 포함한 고식적 치료방법에 앞서 시행되는 경우가 일반화되고 있으며 색전술의 적응증이 확대됨에 따른 시술예가 증가하고 있어 중재적 방사선분야에서 주된 시술로 자리잡고 있다.
Gastrointestinal bleeding
중재적 치료는 500ml/8hours 이상에서 고려
혈관조영술시 celiac angiography 뿐만 아니라, 선택적혈관조영술이 반드시 필요하다.
출혈환자들에 대한 중재적시술은 상태가 안 좋아 수술이 어렵거나 혹은 최종적 치료 받기에 앞서 환자상태를 안정시킬 목적으로 시행되지만 더 이상의 치료가 고려되지 않는 경우에 일차적치료로써 시행되기도 한다.
이러한 중재적치료는 500ml/8hours 이상의 출혈시 고려될 수 있으며 환자의 병력 및 이학적 검사로 파악될 수 있다. 시술당시 출혈에 따른 적절한 상황대처가 필요한데 이러한 점에서 출혈양에 따른 환자상태의 변화를 파악하고 있어야 한다.
Lower Gastrointestinal Bleeding
Ligament of Treitz 하방에서 일어난 출혈을 lower gastrointestinal bleeding이라 정의할 수 있다.
이러한 출혈은 50세 이후에 보다 흔하며 대부분 자발적으로 멈추지만 10-25%에서 지혈을 위한 시술이 요구된다.
혈관조영술은 핵의학적검사보다 민감도는 떨어지지만 출혈이 확인된 경우 비교적 정확한 해부학적 위치를 알 수 있고, 점막이 혈종으로 인해 관찰이 불가능하거나 내시경으로의 접근이 불가능한 부위의 출혈도 진단할 수 있으며 특히 special preparation(labeling erythrocytes, bowel cleansing)이 필요없다는 장점이 있다.
또한 혈관색전술 등의 중재적시술과 즉시 연결할 수 있는 유용한 진단방법이다.
Bleeding from solid organs
Solid organ에 대한 색전술은 수술에 비해 선택적 혹은 초선택적 색전을 함으로써 조직손상을 줄일 수 있고 측부순환에 의한 재출혈을 방지할 수 있어 수술에 비해 안전하고 합병률이 낮다.
Bleeding in pelvic trauma
골반골절은 응급실에서 볼 수 있는 모든 골절환자들 중 3-5%의 빈도를 보이며 이중 6-17%는 혈압유지가 안되는 대량출혈을 동반하여 사망률도 2-22% 높게 보고되고 있다. 특히 저혈압이 동반된 출혈이 있는 골반기저부 골절시 사망률은 10-58%로 더욱 증가하는 것으로 알려져 있다.
따라서 골반골절로 인해 사망시 골반출혈이 사망원인의 60%가까이 차지하고 있어 골반출혈에 대한 조기지혈이 사망률을 낮추는데 가장 중요하다.
Neuroprotective effect of Apolipoprotein E
가천의대 응급의학교실/양혁준
Apolipoprotein E는 299개의 아미노산으로 이루어진 다양한 생물학적 특성을 지닌 단백질로써 원래 지질대사에서의 역할이 연구되면서 알려졌고 24-kDa 당단백질로 10-kDa의 지질 결합부와 LDL(low-density lipoprotein) 수용체에 결합하는 22-kDa의 수용체 결합부로 구성된다.
ApoE 신경학적 질환에도 영향 미쳐
ApoE는 지질대사에서의 역할 이외에 시험관내에서 면역조절 성질을 갖고 있는 것으로 밝혀졌으며 평활근과 내피세포의 성장과 분화에도 관여하는 기능을 갖고 있다.
또한 apoE는 신경학적 질환들에 영향을 주는 것으로 알려져 있어 그것의 합성은 말초신경 손상 후에 국소적으로 증가되고 중추신경 손상 후에도 astrocyte와 oligodendrocyte에 의해 증가된다고 알려져 있다.
이러한 합성 증가는 이 단백질이 신경 손상과 재생에 관여하는 중요한 요소라는 것을 암시하는 간접적인 증거이기도 하다.
Apolipoprotein E와 알쯔하이머병
인간의 뇌는 apoE 합성에 있어서 가장 큰 간외 근원이며 apoE4는 후발성 가족형 및 산발형 알쯔하이머병 발생에 원인이 되기도 하며 강한 유전적 성질을 갖는 특징이 있다.
최근의 알쯔하이머병 연구는 베타아밀로이드와 프리세릴린의 상관관계, 그리고 이들 단백질의 구조, 생리작용, 뇌 안에서의 축적경로 등이 중심이 되고 있다.
apoE4가 알쯔하이머병의 원인이 되는 베타아밀로이드의 침착에 영향을 주며 두부외상 후에 베타아밀로이드 침착을 촉진한다는 것이 밝혀져 있다.
Apolipoprotein E와 뇌손상에 대한 반응
apoE4 대립유전자가 뇌허혈과 관련한 여러 임상 상태에서 신경학적 예후에 나쁜 영향을 주는 것으로 밝혀져 있으며 특히 뇌경색, 뇌출혈, 심정지후 전뇌허혈로 인한 저산소성 뇌증 등에 악영향을 주는 것으로 알려져 있다.
이와 같은 임상적 관찰을 토대로 apoE가 허혈증에 대한 중추신경 반응의 변화에 어떤 역할을 하는지를 실험동물 모델을 통해 밝혀 보고자 많은 시도들이 시행되고 있다.
Apolipoprotein E에 의한 뇌신경보호 기전
이상의 여러 증거들을 토대로 apoE가 급성 손상에 대해 중추신경계의 반응을 변화시켜 뇌신경보호 작용을 수행하는 것으로 추정할 수 있는 기전은 산화손상(oxidative injury)에 대한 보호작용, 아교세포 활성화 조절, 직접적인 신경영양성질에 의한 신경보호 효과라 여겨진다.
Apolipoprotein E와 Apolipoprotein E-Mimetic Peptide
ApoE peptide는 apoE 단백질의 133-149번 염기로 수용체 접합부에 해당하는 17개의 아미노산 염기로 만들어진 재합성 분절로 내인성 apoE와는 달리 허혈성 및 출혈성 stroke, 심정지와 관련된 전뇌허혈성 뇌손상 모델에 대해 신경학적 강력한 보호작용을 나타내어 여러 뇌손상 모델에 대한 연구가 활발히 진행되고 있어서 향후 뇌손상 치료와 예방 대책에 획기적인 발전을 이룰 수 있을 것으로 기대된다.
뇌 소생술의 최신지견
가톨릭대학교 의과대학 응급의학교실/박규남
Regulated hypothermia
최근 ILCR은 소생후 뇌손상을 받은 환자에게 경도저체온요법을 사용하도록 권장하였다.
External surface cooling법은 여러 문제점이 있어 대체방법을 찾아야 할 필요성이 대두되고 있다.
동물의 동면은 대사량과 체온을 현저히 감소시키는 상태로 뇌허혈시 아주 큰 저항을 제공한다.
동물의 동면동안 neurotensin의 농도가 증가하는 것이 관찰되었다.
Neurotensin은 뇌에서 일차적으로 thermoregulation과 antinociception의 효과를 갖고 있으며, endogenous tridecapeptide로서 동물의 중추신경계에 neurotensin specific receptor를 가지고 있으며 뇌의 neurotensin receptor들을 통해 저체온을 유발하나 혈액내에 있는 circulating peptidase에 의해 빠르게 분해되므로 뇌에 직접 주입하여야 한다.
Neurotensin의 8-13 fragment의 11번째 위치에 Neo-Try을 tyrosine 으로 치환하여 neurotensin analog(NT-77)을 만들면, IV할 수 있으며 빠르게 BBB를 통과하여 수시간 동안 경도 저체온(33～34도)을 유도할 수 있고, 가온을 시키지 않아도 된다.
쥐의 질식성 심정지 모델에서 NT-77로 core cooling을 유도한 실험에서 대조군, 일시적인 surface cooling(4시간)군에 비해 좋은 신경학적인 결과를 얻었다. 또한 NT-77은 뇌허혈후에 발생하는 oxidative stress를 감소시키는 것으로 생각된다.
DNA micoarray analysis and stem cell
신경성 줄기세포의 중요성 발견
허혈은 뇌에서 유전자 expression에 변화를 유발하여cell death, neuroprotection, neuroregeneration에 중요한 역할을 한다.
이들 유전자들의 변화를 아는 것은 뇌허혈에 의한 세포손상을 방지하거나 줄기세포를 이용한 뇌를 재생에 매우 중요한 과정이다.
뇌의 재생은 불가능한 것으로 알려졌으나 최근 새로운 신경원들이 해마의 dentate gyrus와 lateral ventricle의 subventricular zone에서 지속적으로 생성되는 것이 증명되었다.
이는 성인 뇌의 특정부위는 타고난 유연성을 가지고 있다는 것과, 어른 뇌신경계 질환의 치료에 뇌 안에 존재하는 신경성 줄기세포가 중요한 역할을 할 수 있음을 시사한다.
cane microarray로 뇌 미세환경 분석
최근 여러 종류의 뇌손상을 받은 뇌에 줄기세포를 이식하여 좋은 신경학적인 결과를 보였다.
그러나 손상받지않은 뇌에 줄기세포를 이식하면 오래 생존하지 못하고 신경원으로 변하지 못하는 경향을 보이는 것으로 봐서 뇌손상은 줄기세포가 착상되고 신경원으로 변하는데 필요한 neurotrophic factor를 유리하는 것으로 생각된다.
또한 뇌허혈후 줄기세포가 착상되고 신경원으로 분화될 수 있는 window of opportunity가 있을 가능성이 있다.
뇌허혈 후 줄기세포가 착상될 당시 잘 알려지지 않은 뇌의 미세환경이 줄기세포치료에 결정적으로 영향을 미친다는 사실은 널리 알려져 있다.
줄기세포의 생존, 증식, 이동과 통합을 가능하게 하는 인자를 규명하면 Therapeutic window외에 있는 환자들의 손상된 뇌를 재생시키는 치료방법을 고안할 수 있다.
이러한 뇌의 미세환경은 상대적으로 최근에 개발된 cane microarray 분석방법으로 규명되고 있다.
안면상악골절의 처치와 치료
서울대학교 이비인후과/이철희
일차평가 (Preliminary assessment) 한 후에는 상악안면골절과 상약골절로 나뉠 수 있다.
상악안면골절
비골골절 및 사골 복합골절
안면골격의 골부 손상 중 m/c. 종종 비중격연골의 골절이 동반되어 비폐색 같은 기능적인 문제를 야기하며, 영상검사에는 nasal bone view. NOE골절이 의심되면 CT촬영을 한다.
초기처치 및 치료는 대개 비관혈적인 정복, 연조직 종창이 경미하면 조기 정복을 종창이 심하면 기다려 골부의 가동성이 있을 때는 정복시기를 선택한다.
다만 소아는 3～7일 이내, 성인은 5～10일 이내에 한다.
외향골절에 경안와접근법
안와연이 보존된 상태로 안구 안쪽만 손상되는 단순형(안와외향골절)과 안와연의 골절이 동반되는 혼합형(협골의 삼각골절)으로 구성된다.
안저검사나 안구검사에서 이상이 있으면 안과전문의에게 자문을 구하고 치료는 안와내벽의 외향골절인 경우 내안각절개를 통한 경안와접근법<비내시경을 이용하여 정복>을 적용한다.
협골 골절은 단독 발생 어려워
협골 골절은 단독으로 생기는 경우는 드물고, 골절선이 주변의 뼈를 따라 연장. 주로 zygomaticomaxillary complex(ZMC) fracture 또는 tripod fracture라 부른다.
영상진단은 Waterꡑs image, submentovertex 단순영상, 축상 및 관상면 CT(2-3mm)을 치료는 전신 또는 국소마취하에 비관혈적 정복. Gillies 방법(m/c)
손상시 심각한 전두골 골절
대부분 둔상으로 손상되면 심각한 문제를 야기한다.
영상진단은 axial CT를 사용하고, 초기처치는 뇌척수액비루나 후판의 손상시 추후 수술적치료가 필요, 이비인후과의사의 자문이 필요하며, 예방적 항생제는 보통 사용하고 안과적 검진 시행한다.
치료는 전두동전벽에 함몰골절, 비전두관에 골절, 비전두관이 폐쇄, 전두동후벽골절로 경막손상, 뇌척수액비루가 있는 경우는 수술(osteoplastic flap을 이용한 전두동폐쇄술)한다.
하악골 골절에는 보존적 치료
하악결합(symphysis), 하악체(body), 하악각(angle), 하악지(ramus), 관절돌기 (condyle 또는 subcondyle)에 위치하며, 영상진단은 우측, 좌측 사측면 촬영, 후전촬영, Townꡑs view, 파노라마 촬영을 한다.
파노라마 촬영 + 후전촬영은 좋으며, CT 초기처치는 초기기도 확보, 골절 절편 고정(24게이지 철사를 골절부위의 2개의 치아경부에 위치시키고, 조여서 골절 부위를 폐쇄하고 고정: 골절 부위 옆의 치아는 불안정하므로 고정에는 부적합)한다.
치료는 보존적 치료, 하악지골절은 골절부위를 miniplate, 철사, lag screw 등으로 고정하고 6주간 악간고정(intermaxillary fixation). 변위가 있으면 수술한다.
치아교합부위에서 발생하는 상악골절
하악골절보다 드물고 안면중앙부 골절과 관련되며, 대개 치아 교합부위이다.
영상진단은 Waterꡑs view로 이상이 발견되면 치아로부터 전두동 끝까지 축상, 관상면 CT를 촬영한다.
안와연 골절이 의심시 2mm - 3mm 간격으로 CT를 촬영한다.
초기 치료는 심한 출혈 시 비충전만이 생명을 구할 수 있다. 하지만, 상악골이 고정되지 않으면 도뇨관(Foley catheter) 2개를 이용해서 후비공 패킹 후 전비공 패킹을 하여야 한다.
뇌척수 비루가 있는 환자들은 신경외과 의뢰하는 것이 좋고, 예방적 항생제 사용(페니실린이나 세팔로스포린, 페니실린 알러지시 클린다마이신)한다.