고려의대 내과학교실 백 세 현
여러 종류의 설폰요소제가 당뇨병 환자들에게 처방되고 있으며 현재 가장 많은 처방을 보이는 것은 glimepiride와 DIAMICRON MR이다. 이 두 약물은 설폰요소제의 신세대 약물로 각각의 특장점이 있다.
과거에 시장에서 가장 많이 쓰이던 약물의 하나이던 glibenclamide(glyburide)등은 glimepiride등의 후세대 약물들에 비하여 심혈관의 허혈성손상에 대한 ischemic preconditioning을 저해하여 심장보호기능을 약화시키는 측면이 있는 것으로 보고되는 등 설폰요소제는 신세대 약물들의 대두와 함께 계속적으로 새로운 약물로 대치되어 시장의 판도가 변화하여 왔다.
그러나 최근에 가장 많이 처방되는 상기 두 약제에 대한 비교 연구는 아직 없는 실정에서 GUIDE는 두 약물의 최초의 비교연구로 이중 맹검에 의한 효과와 안전성을 비교한 것이다.
35세 이상의 제2형 당뇨병 환자 845명(당화혈색소 6.9%∼11.5%)을 대상으로 하여 식이요법에서 설폰요소제 단일요법으로, 단일요법제 치료군은 메트포르민이나 알파글루코시다제 억제제를 추가한 병합요법을 시도하여 27주간 공복혈당 90∼140mg/dl를 목표로 DIAMICRON MR을 30에서 120mg까지, glimepiride 1mg에서 6mg까지 증량하여 유럽의 12개국에서 시행된 연구이다.
저혈당 발생, DIAMICRON MR이 glimepiride보다 발생빈도수가 50%이상 적어
연구의 결과는 DIAMICRON MR 치료군(388명)은 시작시 당화혈색소 8.4%에서 연구 종료시 7.2%, glimepiride치료군(427명)은 8.2%에서 7.2%로 양군 모두 차이 없이 효과적인 혈당강하효과를 보였다.
자가 혈당측정을 통해 모니터하였고 주 1회 이상 하루 3회 이상의 혈당을 측정케 하였다.
저혈당은 3개의 카테고리로 나누어 그 정의로는 심한저혈당은 외부의 조력이 필요한 경우로 54mg/dl 미만인 경우, 그 외의 외부조력이 필요치 않은 54mg/dl 미만인 경우로 증상이 있거나 없는 경우, 저혈당의심이 되는 경우는 증상은 있으되 혈당측정을 하지 않은 경우로 정의하였다.
저혈당 발작을 조사한 결과는 연인원으로 보아서는 DIAMICRON MR의 경우 3.7%, glimepiride의 경우8.9%였고 저혈당 에피소드로 보아서는 DIAMICRON MR의 경우 22건, glimepiride의 경우 56건을 관찰할 수 있었다.
이상의 결과로 저자들은 DIAMICRON MR 과 glimepiride의 두 약제는 모두 항 당뇨병약제로 동일한 효과를 보였으며 저혈당의 발생에 있어서는 DIAMICRON MR이 glimepiride보다 발생빈도수가 50%이상 적었다고 결론짓고 있다.
관절염환자, 관절운동으로 관절염 조절해야
골관절염환자의 운동
울산의대 운동의학과 서울아산병원 진영수
가장 흔한 관절염인 골관절염은 관절 연골의 퇴행성 변화와 관련된 질환으로 골관절염이 진행되면 연골뿐만 아니라 관절 주위 조직도 장애를 일으켜 근골격계의 장애질환이 된다.
이러한 질환은 특히 노인층에 많고, 75세이상의 노인들 중 대부분은 골관절염질환으로 고생하고 있다.
무릎 골관절염은 45∼60세 까지는 남성과 여성 모두 비슷한 빈도를 보이지만 65세 이상에서는 여성이 더 많다. 이러한 연령층에서는 증상의 발현이 서서히 이루어지고 동반질환이 많으며 치료에 반응이 늦고, 치료결과도 만족스럽지 못하며 약물의 부작용을 갖고 있는 등의 특징을 갖고 있다.
관절염이 있으면 누구나 안정을 취하고 움직이지 않아야 통증이 경감되고 반대로 움직이면 증상이 악화되기 때문에 대부분의 환자들은 운동이 골관절염을 악화시키는 원인으로 착각하고 있다.
골관절염이 발생하는 부위는 슬관절, 고관절, 수지관절, 척추관절에 흔하고, 그 외에도 족관절 견관절, 주관절 수근(손목)관절 등으로 다양하다. 그러므로 발생하는 관절부위와 병의 진행정도에 따라 적절한 운동요법으로 다양하게 접근해야 한다.
병의 진행정도에 따라 처방되어지는 운동종류나 운동강도, 시간, 빈도 등이 다르다. 병이 진행되면 이환된 관절에 따라 기능장애가 수반되는데 불안정성, 운동파행이 일어나고 심한 경우는 관절의 변형이 일어나 심한 운동장애를 일으킨다.
이미 변형과 장애가 심한 경우는 수술요법을 한 후에 보조적 운동을 하며, 그렇지 않을 경우는 약물투여와 물리치료를 함께 하면서 운동을 할 수 있다.
관절염환자는 체중부하가 많은 무릎관절, 고관절, 발목관절의 연골에 무리가 되지 않는 운동을 선택하는 것이 좋다. 이러한 운동종목으로 많이 권장되는 운동은 고정식 자전거 타기, 수중체조 등을 들 수 있다.
고정식 자전거가 없을 경우에는 누운 자세로 무릎과 고관절을 허공에서 움직여 주는 가상 자전거 타기도 큰 도움이 된다. 모든 연령대의 환자들에게 스트레칭(유연성)운동과 무리가 되지 않는 강도의 근력운동이 권장된다
관절염 환자 운동, 성인병 예방차원에서 더욱 강조
관절염환자들에게 운동을 교육하고 권장하는 목적은 관절염을 치료하는 측면보다도 건강한 삶을 영위하고 성인병을 예방한다는 측면에서 더욱 강조되어야 한다.
환자들은 신체적 활동을 하지 않기 때문에 운동부족병인 성인병에 노출되어 있다. 즉 관상동맥질환, 고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 암 등의 위험에 더 많이 노출되어 있다. 운동을 규칙적으로 한다면 조기사망의 위험률을 줄일 수 있다.
관절염환자는 관절의 약함과 피로 때문에 휴식을 하게 된다. 이러한 휴식이 관절 염증을 감소시키는 것은 명확하지만 과도한 휴식은 건강에 나쁘다. 절대 휴식은 근육의 왜축이나 손상된 상태가 지속되는 장애를 동반할 수 있다.
‘1주일간의 절대 휴식이 근육의 30%를 잃을 수 있다!’는 것은 사실이다. 즉 1주일간의 활동을 중지한 것으로도 구축은 일어날 수 있고, 근육의 구축은 관절을 완전히 뻗을 수 없게 한다. 따라서 매일 관절의 가동범위 안에서 움직여 주는 것이 필요하다. 서 있거나 앉거나 누워있을 때 언제나 관절을 뻗은 상태로 두는 것이 필요하다.
관절염환자들에게 신체적 불편의 주된 요인은 관절의 경직과 통증이다. 운동은 이를 해소할 수 있다. 통증 그 자체가 운동을 할 수 없다는 것을 의미하지 않는다. 만성통증은 정서, 심리적 요인과 많은 관련이 있다. 운동을 함으로서 자신감을 가져오고 통증의 정도를 경감시키는 것으로 되어 있다.
학자들은‘운동은 자연산의 안정제’라고 한다. 왜냐하면 운동이 엔돌핀을 분비하고 이러한 효과가 통증을 경감시켜 주고, 황홀감을 가져와 신체적, 정신적 불편감을 줄이기 때문이다.
관절염은 고 비용이 드는 질환으로 알려져 있다. 치료하기 위하여 많은 비용이 들고 또한 관절염 때문에 일을 할 수 없기 때문에 경제적으로 손실 비용이 커지기 때문이다. 그러나 운동은 개인의 체력과 기능성 능력을 증가시켜서 생산성을 향상시키고 비용을 절감하게 한다.
각 환자의 관절염 정도·신체적 생리적 특성 잘 이해하고 운동프로그램 만들어야
각 환자의 관절염의 정도, 신체적 생리적 특성을 잘 이해하고 운동프로그램을 만들어야 한다. 즉, 관절의 염증 정도, 관절의 기계적 변형, 관절의 삼출정도, 관절 주변근육의 상태, 근지구력, 심폐지구력 등의 상태를 고려하여야 한다.
일반적으로 관절염의 부위에 따라 운동의 방법을 달리 할 수 있지만 일반적으로 다음과 같은 점을 주의하여야 한다.
관절염환자는 장 노년층에게 많고, 이들의 결체조직은 약하고 탄력성이 적기 때문에 너무 강한 운동강도와 장시간의 운동은 관절 및 주변조직을 마모, 파손, 절단시킬 수 있고 관절염을 더 악화시키며, 건강한 관절도 손상시킬 수 있다. 또한 노인들은 피로회복이 늦고, 상처치유에도 많은 시간을 필요로 하며, 더위나 추위에 적응력이 약하다.
관절염 환자는 일상생활에서 관절을 안전하게 보존하고 변형을 예방하는 자세, 관절과 근육을 올바르게 사용하는 법, 변형이 잘 되는 손과 발의 관리법을 알아야 한다. 왜냐하면 염증이 생긴 관절은 정상관절 보다 쉽게 손상을 받기 때문에 똑같은 운동을 하더라고 위험할 수 있다.
일반적으로 격렬한 운동을 하면 심혈관계의 합병증과 근골격계의 부상을 야기시키고 잘못된 운동은 이러한 합병증을 더욱 심화시킬 수 있다.
그러므로 고충격의 운동을 피하는 것이 상책이며 운동을 선택할 때는 신중을 기하여야 한다. 고충격 운동으로는 달리기, 줄넘기, 축구, 농구, 배구, 고강도의 에어로빅 등 스포츠 종목이 대부분 해당된다.
관절에 급성 염증이 있을 때는 심한 운동은 오히려 좋지 않고 휴식을 취하며, 관절이 굳어지고 근육의 위축이 오지 않도록 적당한 자극이 필요하다. 급성상태에서는 휴식을 취하고 경우에 따라서 석고붕대, 부목을 사용할 수 있다.
그러나 이 시기에도 가능한 통증이 없는 범위 내에서 관절의 가동범위가 줄어들지 않도록 운동프로그램을 꾸준히 수행하여야 한다. 왜냐하면 우리 몸은 2주 동안 움직이지 않으면 근육약화와 많은 골량 감소가 일어나기 때문이다.
관절염 환자가 필요로 하는 운동프로그램의 주된 구성요소는 다음을 포함하여야 한다. 첫째, 관절가동영역을 증가시키고 유지하여야 한다. 관절의 부종을 감소시키고, 관절이 운동역학적으로 잘 기능하게끔 한다. 둘째, 근육을 재교육시키고 강화하고, 정적 및 동적 지구력을 강화시킨다. 넷째, 유산소 능력을 강화한다. 다섯째 골밀도를 증가시킨다. 마지막으로 전신기능과 만족감을 향상시킨다.
운동프로그램은 각 개인의 질병의 이환정도, 관절 부위, 신체조건, 전신상태, 활동상태 등을 고려하여 권장할 운동종목과 금지하여야 할 운동종목을 선택하고 각 운동을 올바르게 실행할 수 있는 방법을 교육하여야 한다. 운동 후에 통증이 있거나 심해졌다면 운동프로그램을 재설정하여야 한다.
미국 관절염 재단에서는 개개인에게 적절하게 처방되고 적당한 휴식을 주고 관절의 가동영역을 넓히는 스트레칭 운동과 관절의 주변 조직을 강화시키는 근력운동 등의 국소운동과 일반적인 심폐기능 및 면역기능을 강화하며 삶의 질적인 측면을 강조하는 유산소운동을 권장, 승인하고 있다.
관절가동범위 운동과 스트레칭(유연성)운동, 근육 강화 운동, 유산소 운동 등의 세 종류의 운동형태가 모두 포함된 운동프로그램이 바람직하나 관절염의 형태나 통증의 정도, 염증의 정도에 따라 가감된다.
전형적 운동프로그램으로 5분간의 유산소성 준비운동을 하고 10∼20분간 운동시간에서 관절가동범위 운동과 스트레칭(유연성)운동, 근력강화운동을 포함시킨다.
그 다음에 적절한 운동강도(60% 내외)로 약 15∼60분간의 본 운동으로 유산소 운동을 한다.
그 다음에 5분간의 유산소성 정리운동을 하고 또 5분간의 관절가동역 운동과 스트레칭운동으로 마무리한다.
관절이 제한없이 자연스럽게 잘 움직일 수 있도록 하는 것이 중요
관절염은 관절이 움직일 수 있는 운동범위를 제한시킨다. 이것은 곧 신체의 기능적 능력을 떨어뜨려 일상생활을 영위하는데 불편함을 준다. 그러므로 관절이 제한 없이 자연스럽게 잘 움직일 수 있도록 하는 것이 중요하다. 유연성 운동은 주로 스트레칭을 통하여 한다.
주로 정적 스트레칭을 많이 사용하고, PNF 방법도 사용할 수 있다. 유연성 운동을 하게 되면 목, 어깨, 팔꿈치, 손, 허리, 엉덩이, 무릎, 발목 등 모든 관절의 가동범위를 유의하게 증가시킬 수 있어 관절 노화를 예방할 수 있다.
이 운동은 일주일에 각 부위를 2∼3회 정도 운동자극을 준다. 운동방법으로 등척성 운동 및 등장성 운동, 등속성 운동이 있고 또한 능동적이거나 수동적 방법을 사용할 수 있다.
등척성 운동은 기구 없이 맨손으로 할 수 있고 탄력고무밴드를 이용해서도 할 수 있다.
이 운동은 통증이 있거나 염증이 있는 관절에서 유용하다. 한가지 운동을 1∼3회 반복하고, 6초 동안 지속하며 각 반복사이는 15∼20초 동안 휴식을 취하고, 각 운동사이는 15∼60초 동안의 휴식을 취한다.
등장성 운동은 기구나 탄력고무밴드를 이용하여 한다. 일주일에 3번 격일로 행한다. 각 운동을 8∼16회하며 각 회수에 2∼3초 완전히 이완한다. 각 운동 사이에 15∼60초 휴식을 취한다.
관절 주변의 근력운동으로 1RM의 60∼100%의 저항운동을 한다면 근력의 증가가 이루어지고 3∼4개월의 근력운동을 통하여 절대 근력을 증가시킬 수 있다. 최소한의 근력 향상을 위해서는 간편한 튜브 등을 이용한 무리하지 않는 근력운동이 필요하며 통증이 없는 한에서 실시한다.
유산소 운동은 전신지구력(심폐지구력)과 관계되며, 전체 운동량을 결정하기 위하여 주 당 에너지 소비량을 계산하여, 체중(kg)당 10∼20칼로리의 에너지 소비를 하는 것이 건강에 유익하다고 한다.
유산소 운동으로 심폐능력을 강화하기 위하여, 걷기, 자전거타기, 수중운동, 수영, 마루와 의자운동, 스텝머신 등이 적당하다. 최근에는 태극권, 기체조, 선체조 한국 춤 등이 무리가 없고, 운동량도 적당하기 때문에 많이 권장된다.
물 속에서 걷기나 조깅, 물 속에서 런닝머신을 이용한 운동, 물 속에서 체조, 에어로빅 등의 다양한 방법을 이용하여 관절염 환자들이 시행할 수 있다.
땅에서 통증으로 걷기 힘든 환자들이나 비만환자들도 물 속에서는 걸을 수 있는 경우가 많기 때문에 추천되고 있으며, 또한 수영을 통하여 전신지구력인 심폐기능을 증진시킬 수 있다.
무릎과 고관절 운동이 힘든 경우는 앉았다 일어서는 동작은 금지 사항이나 어느 정도 변형한 동작은 권장될 수 있다. 스트레칭운동 및, 요가도 무리한 동작을 금하고 적절히 수정을 한다면 좋은 운동종목이 될 수 있다.
운동강도는 관절염 환자에서는 운동자각도를 이용하고 관절이 아프지 않는 범위 내에서 약간 숨이 찰 정도로 또는 약간의 땀이 날 정도의 운동이 적당하다.
운동시간은 통증이 없는 상태로 20∼40분 실시하는 것이 바람직하다. 낮은 강도로 실시하여 효과를 볼 수 있다면 좋고, 힘이 든다면 하루에 5∼10분씩 수차례에 걸쳐 운동을 할 수도 있다. 이때 관절의 무리가 가지 않을 정도로 시간을 효율적으로 배분하는 것이 필요하다.
운동빈도는 주당 5∼7일 정도로 자주 하는 것이 바람직하다. 일상적 신체활동을 원활하게 하기 위하여 횟수를 늘리면서 지구성, 유연성을 유지시키는 것이 바람직하다. 관절운동은 횟수에 관계없이 시간이 있을 때마다 마사지를 겸하면서 스트레칭을 한다.
하루는 중량부하운동을 또 하루는 비중량부하운동을 격일로 실시한다. 운동을 하는 횟수는 운동시간과 운동강도에 따라 조절한다. 예컨대 운동강도가 강하면 운동빈도를 줄이고, 운동강도가 약하면 운동빈도를 늘린다. 운동을 한 후에 그 다음날 피곤하지 않게끔 운동빈도나 운동량을 조절한다.
운동단계는 목표를 정하여 일정한 운동수준에 도달하기 위하여 단계적 접근을 한다. 체력이 낮은 관절염 환자들은 건강한 사람들에 비하여 단계별에 소요되는 시간이나 다음 단계에 도달하는데 더 많은 시간이 필요하다.
일반적으로 목표 수준에 도달하는데 대개 4∼6주간이 필요하나 개인의 적응능력에 따라 달라질 수 있다.
운동처방의 개념 없이 쉽게 운동을 할 수 있는 운동으로 수중체조와 산책을 1회에 20∼40분간 하는 것이 좋고, 요가나 기공 등은 30분 정도씩 주 3회 이상 실시하는 게 적당하다.
관절에 무리가 가지 않는다면 완만하고 거리가 짧은 코스의 가벼운 등산도 좋다.
노인들에게는 가파른 코스의 등산이나 테니스, 배드민턴, 달리기 등은 운동효과는 높지만 관절에 무리를 줄 수 있기 때문에 주의하여야 한다.
관절염환자들은 관절염이 있다고 운동을 포기하지 말고 관절운동을 통하여 관절염을 조절하여야 한다. 또한 관절운동이 아니더라도 전신운동을 통하여 인지능력, 우울증, 자아 존중감 등을 개선시켜 건강한 삶을 영위하여야 한다.