10년 생존율 PCI와 CABG 똑같아
【미국·올랜도】 관상동맥 다지(多枝)병변을 가진 당뇨병 환자에서는 경피적 관상동맥중재술(PCI)보다 관상동맥 바이패스술(CABG)이 생명 예후가 좋다고 알려져 있었으나 여성에서는 PCI와 CABG에서 10년 생존율에 차이가 없는 것으로 판명됐다.
CABG에서 내흉동맥(IMA)을 사용하더라도 생존율은 PCI와 같았으며, 보고자인 보스턴의료센터 Jane S. Bae씨는 “현행 재건술이 필요한 다지병변을 가진 당뇨병 합병 여성에 대해서는 PCI와 CABG의 위험과 장점을 재고해야 한다”고 밝혔다.
남성이 CABG 더 유리
Bae씨가 평가한 것은 BARI(Bypass Angioplasty Revasculization Investigation)-1시험. 무작위로 대상자 1,829명과 기록(registry) 대상자 2,010명 중 당뇨병 치료를 받고 있던 경우는 642명이고, 그 가운데 45%가 CABG를, 55%가 PCI를 받았다. 남녀비율은 CABG가 58대 42, PCI가 55 대 45로 남성이 약간 많았다.
평균 연령은 남성 61.9±9세, 여성은 63±9세로 남성이 유의하게 높았고, 울혈성심부전(CHF) 합병률과 말초혈관질환(PVD)합병률도 여성에서 유의하게 높았다.
Body Mass Index(BMI) 30 이상인 비만자, 고혈압환자도 여성에서 유의하게 많았다. 경구혈당강하제 사용자는 남성보다 여성이 적었지만, 인슐린 사용자는 여성에서 많았다. 흡연은 남성에서 더 많았다. 3지 병변의 비율, 좌심실 박출률은 남녀간 유의차는 없었다.
CABG례에서는 IMA사용률이 남성 88%인데 반해 여성에서는 78%로 유의하게 낮았다. 사용 그라프트 수에는 차이가 없었다. PCI례에서는 치료를 시도한 병변수와 치료에 성공한 병변수에서 남녀 차이가 없었지만, 참조 혈관 직경은 남성 2.8±0.87mm인데 대해 여성 2.6±0.6mm로 유의하게 적었다.
10년 생존율은, 남성 CABG례에서는 67%로 남성 PCI례의 49%에 비해 유의하게(P<0.01) 높았지만, 여성에서는 CABG례 51%, PCI례 53%로 유의차가 없었다(P=0.70). 또한 CABG례에서만 보면 남녀 생존율에 유의차(P<0.01)가 나타났다.
또 CABG례를 IMA사용과 대복재정맥그라프트(saphenous vein graft, SVG)사용으로 나누어 본 결과, 여성 IMA사용군에서도 10년 생존율은 54%이고 여성 PCI례의 53%와 거의 차이가 없었다(여성의 SVG사용군은 39%로 IMA사용군과 유의한 차이 보인다). 이와 관련하여 남성CABG례에서는 IMA사용군에서 71%로 높은 생존율을 보였다(SVG 사용군에서는 35%).
다변량분석 결과, 10년 사망의 유의한 예측인자로서 신기능장애, CHF, PVD, 인슐린사용, 연령 외에 “여성에서의 CABG시행”도 유의한 인자라는 사실이 밝혀졌다(상대위험 1.73, P=0.02).
~심방세동치료의 메타분석~
레이트컨트롤이 사고 발생은 적어
심방세동(AF)은 나이가 들면서 증가한다. AF치료에는 항응고제의 병용하에 AF가 있는 상태에서 심박수를 컨트롤하는 레이트 컨트롤과 전기적 제세동이나 항부정맥제를 이용해 동조율을 유지시키는 리듬 컨트롤이 있다.
그러나 최근 발표된 4건의 시험을 메타분석한 결과, 레이트 컨트롤을 이용한 치료가 사망이 적고 임상적으로 우수한 치료법으로 밝혀졌다고 롱아일랜드의대병원(뉴욕) Ramesh M. Gowda씨가 발표했다.
심부전악화나 재입원율에 차이
Gowda씨는 AF환자에 대해 레이트컨트롤과 리듬컨트롤을 비교한 무작위 시험에서, 논문에 이미 발표된 것을 검색했다.
4건의 시험인 PIAF(Lancet 2000;356: 1789-1794), AFFIRM(NEJM 2003;347: 1825-1833), RACE(NEJM 2002;347: 1834-1840), STAF(JACC 2003;41:1690-1696)를 메타분석의 대상으로 하여 추출했다.
4개 시험(5,034명)의 사망률은 레이트컨트롤군 15.2%, 리듬컨트롤군 17.5%로 후자에서 유의하게(P=0.031) 높았다.
道鄕뮐 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 발병률(3개 시험, 4,782명)은 레이트컨트롤군 5.03%, 리듬컨트롤군 5.5%로 차이는 없었다(P=0.532).
심부전악화율(3개 시험, 4,782명)은 레이트컨트롤군 3.15%, 리듬컨트롤군 4.25%에서 유의차(P=0.038)가 나타났다.
재입원율(3개 시험 4,512명)은 레이트컨트롤군 56.7%인데 반해 리듬컨트롤군에서는 67.0%로 유의하게(P<0.001) 높았다.
또 출혈발생률(3개 시험, 4,782명)은 레이트컨트롤군 6.3%, 리듬컨트롤군 5.9%로 유의차는 없었다(P=0.6).
그는 “레이트컨트롤은 리듬컨트롤보다도 임상적으로 우수한 치료전략이라고 판명될 AF환자의 제1선택치료법으로서 고려해야 한다”고 말했다.
~혈관내초음파 이용 검토~
강력한 지질저하요법이 플라크 증가 억제
강력한 지질저하요법으로 관상동맥질환(CAD)환자의 동맥경화 병변진행을 억제할 수 있는 것으로 나타났다.
이러한 결과는 다기관 이중맹검 무작위 실약대조시험인 REVERSAL(The Reversing Atherosclerosis with Aggresive Lipid Lowering Study)에서 밝혀졌다.
이 연구는 혈관내 초음파(IVUS)를 이용하여 표적 병변의 플라크량 변화를 관찰한 것. 아토르바스타틴 1일 80mg 투여군에서는 18개월 후에도 플라크량에 전혀 변화가 없었으나 지질저하작용이 중간정도인 프라바스타틴을 1일 40mg 투여한 군에서는 플라크량이 유의하게 증가했다는 것이다.
REVERSAL연구팀 일원이자 클리블랜드 클리닉 Steven E. Nissen씨가 보고했다.
C반응성 단백질도 크게 저하
불안정 협심증이나 급성심근경색 등의 급성관증후군은 플라크의 증가·파열에 의해 야기되기 때문에 예방에는 플라크 증가를 가능한한 지연시키거나 증가 자체를 억제시키는 치료가 필요하다.
따라서 강력한 지질저하요법(아토르바스타틴 1일 80mg)과 중간정도의 지질저하요법(프라바스타틴 40mg)에서 플라크량 변화에 차이가 있는지 여부를 검토하는 REVERSAL 시험이 실시됐다.
증후성 CAD를 가진 환자 654명에게 IVUS를 실시한 후 무작위로 1)프라바스타틴 40mg 2)아토르바스타틴 80mg으로 나누어 18개월간 투여했다.
시험종료 당시에 IVUS 시행이 가능했던 환자는 502명(프라바스타틴군 249명, 아토르바스타틴군 253명)으로, 이들을 평가대상으로 했다.
평균연령은 56세, 70%가 남성이고, 고혈압 합병이 70%, 당뇨병 합병이 20% 등이다.
베이스라인시의 LDL콜레스테롤(LDL-C)치는 프라바스타틴군 150±26mg/dL, 아토르바스타틴군 150±28mg/dL로 차이는 없었지만, 18개월 후에 각각 110±26mg/dL, 79±30mg/dL로 낮아졌다.
LDL-C변화율은 각각 25.2%, -46.3%로 나타나 아토르바스타틴군쪽이 LDL-C저하도가 유의하게(P<0.0001) 컸다.
일차평가항목인 ‘플라크량의 변화율’은 프라바스타틴군에서는 2.7%로 베이스라인 당시에 비해 동맥경화병변이 진행하고 있었으나(P=0.001) 아토르바스타틴군에서는 -0.4로 베이스라인시에 비해 거의 변화가 없었다(P=0.98). 양쪽군을 비교하면 플라크 진행률은 아토르바스타틴군에서 유의하게(P=0.02) 낮았다.
또한 염증반응의 지표인 C반응성단백질(CRP)의 수치도 프라바스타틴군에서는 5.2% 저하하는데 그쳤지만, 아토르바스타틴군에서는 36.4%의 큰 저하가 나타나, 양쪽군의 감소율 차이는 유의했다(P<0.0001).
~경동맥스텐트 유치술~
말초색전 보호디바이스가 뇌졸중 크게 감소
경동맥 협착병변에 대해서는 기존의 경동맥내막박리술(CEA)을 대신하여 스텐트 유치술 실시가 많아지고 있으나, 스텐트 유치술에서는 수술 도중 파열된 플라크의 일부가 말초에 유입되어 색전증을 일으키는 위험도 동반한다.
따라서 색전증을 막기 위한 각종 말초보호 디바이스가 개발되고 있는데, 이들 디바이스를 이용하면 주술기의 뇌졸중을 감소시킬 수 있다고 레녹스힐심장혈관연구소(뉴욕) Giora Wisz씨가 발표했다.
80세 이상 고령자에서 차이 뚜렷
Weisz씨는 1994~2003년에 경동맥 스텐트 유치술을 받은 모든 환자를 대상으로 검토했다. 모두 수술전, 수술 후 24시간 이내 또는 30일 후에 신경전문의로부터 미국립보건원(NIH) 뇌졸중 스케일을 이용하여 평가를 받았다.
경동맥 스텐트유치 1,268명(1,397병변) 가운데 말초보호 디바이스를 사용하지 않은 717명(809병변), 사용 551명(588병변)이었다.
또 말초보호 디바이스는 2000년 2월부터 모든 대상자에게 사용해 왔다.
베이스라인시의 환자 배경은 디바이스 미사용군에 비해 사용군에서는 평균연령이 유의하게 높고, 80% 이상의 환자도 유의하게 많았고, 고혈압 합병 빈도 역시 유의하게 높았다.
다만 관상동맥질환 합병 빈도는 디바이스 사용군에서 유의하게 낮았다. 직경 협착률은 디바이스 사용군에서 유의하게 높았다.
말초보호 디바이스에는 풍선형과 필터형이 있는데 어떤 디바이스나 약 98%정도 유치에 성공했다. 스텐트 유치의 성공률은 말초보호 디바이스 미사용군 98.4%, 사용군 99.1%였다.
30일 후 전체 뇌졸중의 발병률은 디바이스 미사용군의 5.6%인데 반해 사용군에서는 1.9%로 유의하게 (P<0.001) 낮았다.
자세히 보면 경도의 뇌졸중은 미사용군의 경우 4.1%인데 반해 사용군은 1.2%(P<0.001). 중증의 뇌졸중은 비사용군 1%, 사용군 0.3%로 유의차는 없었으며, 치사적 뇌졸중도 각각 0.5%, 0.3%로 유의차는 없었다.
30일 후의 총 사망률은 디바이스 미사용군 1.1%, 사용군 0.9%이고 유의차는 없었지만, 뇌졸중과 총 사망을 합친 발생률은 미사용군이 6.2%인데 반해 사용군 2.4%로 유의(P<0.001)하게 낮았다.
또 80세 이상의 환자에 한정시켜보면 30일 후의 ‘뇌졸중+총사망’발생률은 디바이스 미사용군에서는 16.5%로 뚜렷하게 높았지만 사용군에서는 2.3%에 머물렀다(P<0.001).
이번 검토에는 1)무작위 비교가 아니고 2)베이스라인시의 환자 배경에 차이가 있고 3)경험, 기술, 기구는 시간이 가면서 개선되고 있다-등의 한계는 있다.
그러나 “경동맥 스텐트 유치시에는 말초보호 디바이스를 사용하면 주술기의 뇌졸중 발병이 극적으로 감소한다. 따라서 이 디바이스의 사용은 필수라고 생각된다”고 결론내렸다.
~자가골수이식세포~
심근경색 후 환자의 관상동맥 주입으로 좌심실박출률 개선
급성심근경색으로 경피적 관상동맥중재술(PCI)를 받은 환자의 관상동맥내 자가골수세포를 이식한 결과 좌심실박출률(LVEF)가 유의하게 개선됐는데, 최초의 전향적 무작위 대조시험에서 밝혀졌다.
자가골수이식을 통해 부정맥 등의 부작용이 증가하는 경우도 없었다고 한다. 하노버의대 심혈관부문 Kai C. Wollet씨가 보고했다.
부정맥 등의 부작용도 증가없어
골수에는 다분화능을 가진 줄기세포가 존재한다. 실험 데이터나 소규모 대조군을 두지 않은 임상시험에서는 허혈 부위에 자가골수세포를 이식하여 심근경색 후의 좌심실 기능이 개선되는 것으로 나타났는데, 지금까지의 전향적으로 디자인된 대조임상시험에 의한 데이터는 없었다.
따라서 Wollet씨는 자가골수세포 이식의 전향적 무작위 대조시험을 실시. 시험참가 조건은 1)ST상승의 급성심근경색으로 입원 2)PCI(스텐트유치)가 성공 3)PCI직후에 실시한 관상동맥조영으로 좌심실의 전벽(前壁), 중격, 측벽, 하벽의 3분의 2이상이 운동저하 또는 운동불능이다.
대상은 전체 60명이고, 인폼드 콘센트를 얻은 후 30명씩 1)대조군 2)골수세포이식군-의 2개군으로 무작위로 나눈 후 전체에 심장MRI를 실시(PCI후 평균 3.5±1.5일 후). 그 후 2)군에만 골수세포를 이식하고(PCI 후 평균 4.8±1.3일 후), 6주간 후, 3개월 후의 추적관찰을 거쳐 6개월 후에 심장 MRI와 관상동맥조영, 전기생리학검사를 실시했다.
골수세포이식은 128±33mL의 골수액을 채취하고 유핵골수세포를 농축시켜 over-the wire풍선카테터를 이용하여 관상동맥 병변부로 주입한다는 것이다.
베이스라인시의 환자 연령이나 경색부위, PCI까지 걸리는 시간, 글루아틴키나제 최대치, LVEF 등에 양쪽군의 유의차는 없었다.
일차평가항목인 ‘베이스라인으로 비교한 6개월 후의 LVEF변화율’은 플라세보군에서는 0.7±8.1%로 거의 변화하지 않은 반면(51.3±9.3%→52.0±12.4%), 골수세포이식군에서는 6.7±6.55의 상승이 나타나고(50.0±10.0%→56.7±12.5%), 양쪽군의 LVEF변화율의 차이도 유의했다(P=0.0026).
서브그룹 분석을 실시한 결과, 골수세포이식에 의한 LVEF 개선 효과는 좌측 관상동맥보다 우측 관상동맥에서 크고 남성보다 여성이 크게 나타났다. 또 재관류가 지연된 증례일수록 골수세포 이식에 의한 LVEF개선효과가 크다는 사실도 나타났다.
사망은 전혀 없었으며 골수세포이식에 의해 심실성부정맥이 증가하는 경우도 없었다. 추적관찰의 관상동맥조영에서도 병변부의 재협착률에 양쪽군에서 차이는 없었다.
~폐동맥성고혈압증 래트모델~
폐동맥성고혈압증(PAH)에서는 폐혈관내피기능의 장애와 광범위한 폐미소순환의 결실이 나타난다. 런던대학(캐나다) 성미카엘병원 Yidan D. Zhao씨는 PAH모델래트를 이용한 실험에서 내피전구세포(EPC)투여는 PAH의 발병을 예방할 수 있다는 사실을 발견했다.
EPC가 폐미소혈관상에 정착하고 전모세혈관소동맥을 재구축하고 있다는 사실도 확인됐다고 한다.
우심실 리모델링도 억제
래트의 골수에서 EPC를 채취하고 내피증식인자가 많은 배지에서 7~20일간 배양시켰다. 래트는 1)대조군 2)모노클로탈린(MCT;폐혈관의 내피장애를 유도하여 PAH를 야기하는 물질)만 투여 3)MCT투여 후에 피부의 섬유아세포(FB)주입 4)MCT투여 후에 EPC주입의 4개군으로 나누었다.
FB와 EPC는 MCT를 투여한지 3일 후에 폐순환 중에 주입하는 것으로 하고 21일 후에 우심실수축기압(RVSP)을 측정했다.
MCT단독군과 MCT+FB군은 중증의 PAH를 일으키고 RVSP는 각각 45±3mmHg, 47±4mmHg로 대조군의 26±1mmHg에 비해 유의하게(모두 P<0.001) 상승했다. 한편 MCT+EPC군에서는 32±2mmHg로 상승이 억제되고 있어 MCT단독군이나 MCT+FB군에 비해 유의하게(P<0.05) 낮았다.
우심실 리모델링(우심실과 심실중격의 중량을 만족하는 것에 대한 우심실 중량의 비율로 평가)은 MCT단독군에 비해 MCT+EPC군에서 유의하게(P<0.001) 억제됐다.
형광미소혈관조영을 실시한 결과, MCT투여에서는 말초소동맥의 협착과 전모세혈관 소동맥의 폐색이 널리 확인됐으나 EPC투여를 투여하자 미소순환은 정상에 가까운 레벨로 회복됐다.
또 형광표식된 EPC는 말초소동맥사에 정착하고 있었으며 전모세혈관소동맥을 재구축하고 있음이 관찰됐다. 이상과 같이 EPC가 폐미소혈관의 내피장애를 수복하는 것으로 확인된 점에서 Zhao씨는 “EPC이식은 PAH치료에 유용할 것”이라고 결론내렸다.