금년 5월 발표된 미국고혈압합동위원회 제7차보고(JNC-7)는 이뇨제를 주체로 하여 병용요법을 통한 적극적인 강압요법을 권장했다. 이뇨제는 가격이 저렴하지만 대사계에 부작용을 일으킬 수 있어 신중하게 사용해야 한다는 지적도 있다. 특히 일본에서 이같은 지적이 많은데, 최근에는 이러한 일본에서도 JNC-7에 근거하여 이뇨제를 중심으로 사용해야 할지 또는 현재 처방제의 거의 절반을 차지하는 Ca길항제를 계속해서 사용할 것인지에 관한 토론을 가졌다. ‘제1선택제, 이뇨제인가 Ca길항제인가’라는 제하의 토론회에서 2명의 전문의가 각각 이뇨제와 Ca길항제의 유용성을 제시, 각자의 주장을 설명했다.



Ca길항제지지



ALLHAT 이외에는 Ca길항제 우위 증명

게이오의대 내과 쿠마가이 야스오 교수는 심혈관사고의 위험을 낮추기는커녕 오히려 높일 가능성이 있는 이뇨제는 강압치료의 제1선택제로서 부적합하며 유용성 에비던스가 많은 Ca길항제나 ARB를 제1선택제로 해야 한다고 주장했다.

교수는, Ca길항제가 이뇨제보다 우수하다는 에비던스가 현재까지 많이 얻어졌다고 강조하고, 예를 들어 1)NORDIL에서 뇌졸중이 적었다 2)Syst-Eur에서 치매가 감소했다 3)Syst-Eur과 SHEP 비교시에 심혈관사고 및 뇌졸중이 적었다 4)ALLHAT에서 뇌졸중이 적은 경향과 신기능보호가 나타났다 5)INSIGHT에서는 신장애의 진행이 지연되고 경동맥협착을 예방했다―등의 사례를 제시했다. 반면 이뇨제가 우수하다는 에비던스는 ALLHAT에서 심부전이 적었다는 정도일뿐이라고 말했다.

Ca길항제의 단점으로는 빈맥을 들 수 있으나 아제르니디핀, 시르니디핀 등의 새로운 Ca길항제를 이용하면 해결할 수 있다.

한편 이뇨제의 단점은 다양하게 지적되고 있다. 이것은 심혈관사고의 위험이 된다고 한다.

ALLHAT에서 이뇨제군은 4년 동안 12%나 되는 증례에서 당뇨병이 발병했고 Ca길항제군에 비해 유의하게 높은 비율을 보인 것으로 나타났다. 또 저K혈증, 고콜레스테롤혈증 등도 이뇨제군에서 유의하게 높았다.

교수는 “강압치료의 목적은 심혈관 사고를 감소시키는데 있기 때문에 당뇨병, 저K혈증, 고콜레스테롤 혈증 등의 심혈관사고의 위험인자를 야기, 증강시키는 이뇨제는 강압치료의 제1선택제로서 전혀 적합하지 않다. 미국의 의료경제사정에 의해 자의적으로 유도된 ALLHAT연구나 JNC-7의 가이드라인에 현혹되지 말고 에비던스에 기초한 과학적인 치료, 즉 Ca길항제나 ARB를 제1선택제로 하는 치료를 계속해야 한다”고 주장했다.

이뇨제지지



대사면에 문제있지만 전반적 심사고는 억제

제생회병원의 마츠우라 히데오 원장은 이뇨제에 의한 심혈관사고 전반에 대한 억제효과는 나타났기 때문에 대사면에서의 문제는 Ca길항제보다 일어나기 쉽다는 점은 있지만, 그것이 제1선택제로서 부적합 할정도의 이유는 되지 않는다고 지적했다.

이 원장에 따르면 이뇨제에 의한 심혈관사고 억제효과는 1974~92년에 플라시보와 비교한 7건의 대규모 임상시험에서 증명돼 있다. 또 심혈관사고 억제효과를 Ca길항제과 비교한 대규모 임상시험을 보면 뇌혈관장애에서는 Ca길항제의 우위성이 일부 시험에서 보고됐지만 전반적인 심혈관사고의 억제효과에 관해서는 대부분의 시험에서 유의차가 나타나지 않았다.

ALLHAT에서는 Ca길항제와 비교해서 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 저K혈증 등을 일으키기 쉬운 것으로 제시됐지만, “1차 엔드포인트인 관상동맥질환사+심근경색의 발생률은 Ca길항제와 차이가 없었다. 2차 엔드포인트에서는 뇌졸중이 Ca길항제군에서 적었지만 전체 심혈관질환에서는 약간이지만 이뇨제가 우수하다. 그렇다고 볼 때 Ca길항제에서는 뇌졸중 이외의 다른 사고에 대해 어떤 불리한 점이 있는게 아닐까 생각하지 않을 수 없다”고 주장했다.

원장은 또 ALLHAT에서 이뇨제군의 콜레스테롤치 저하는 Ca길항제군보다 적었을 뿐 결코 높아지지 않았다고 말한다. 혈청K치의 저하도 정삼범위내에서의 변동이라고 분석하는 견해도 있다. 그리고 공복시 혈당치가 126mg/dL을 넘는 빈도는 Ca길항제보다도 1.8% 높고, 사구체여과율의 저하도 이뇨제쪽이 4U 컸지만 심혈관사고 발생률이나 사망률에 영향을 미치지는 않았다.

이러한 점에서 볼 때 “비록 대사면에서의 문제가 있다고 해도 제1선택제가 될 수 없을 정도는 아니다. 만약 1.8%의 당뇨병발병을 피하기 위해 이뇨제가 아니라 Ca길항제를 사용한다면 4년간 약 650만엔의 비용이 든다. 게다가 Ca길항제 투여군 역시 당뇨병이 약 10%는 발생한다는 점에서 대사계의 체크는 이뇨제나 Ca길항제 투여군 어떤 경우에든 반드시 실시해야 한다”고 말했다.