R-A계인 ACE억제제와 ARB에는 강압에 의존하는 장기보호작용 외에 강압에 의존하지 않는 특이적인 장기보호효과가 있는가에 대해서는 아직까지 통일된 견해가 얻어지지 않고 있다. 제26회 일본순환기학회에서 ‘Beyond blood pressure lowering효과의 유무’라는 제하의 토론회에서는 R-A계억제제에 강압에 의존않는 장기보호 효과가 있다는 입장과 그렇지 않다는 입장에서 각자의 주장을 개진했다.

장기보호효과 “있다”



정상치까지의 강압이라도 효과는 확실

토호쿠대학 분자혈관병태학 신고혈압 내분비내과 이토 사다요시 교수는 R-A계억제제에 의해 혈압이 대조군과 같거나 정상수치까지 강압시킨 경우에도 장기보호 작용이 나타난다고 설명했다.

2형 당뇨병성 신증을 대상으로 한 임상시험 RENAAL과 IDNT에서는 강압효과는 같더라도(140/70mmHg) R-A계 억제제군은 대조군보다 말기신부전, 사망, 혈청크레아티닌 수치, 심부전 등이 유의하게 억제됐다.

또 IRMA2에서는 R-A계억제제는 고용량에서는 대조군보다도 진행 억제효과가 나타났다. 또 MARVAL에서는 정상혈압자에서도 R-A계억제제에 의한 미량 알부민뇨 감소효과도 나타났다.

교수는 “혈압이 140/70mmHg 정도로 강압되면 R-A계억제제에는 강압작용 이외의 장기보호작용이 있다”고 말했다.

그는 또 RENAAL에서는 시험종료시의 SBP가 140mmHg이하인 경우에도 R-A계억제제군이 대조군보다 말기신부전 억제효과가 높았다.

또 SBP에 대한 개입시험 SHEP, Syst-Eur, Syst China에서는 이뇨제/베타차단제나 Ca길항제에 의한 치료군은 대조군보다 9~11mmHg 많이 강압됐고 LIFE에서는 R-A계 억제제 치료군과 대조군에 의한 강압도에 거의 차이는 없었지만, 모든 시험에서 치료군이 뇌졸중 사고의 억제율에서 약 40% 높게 나타났다. 즉 R-A계 억제제에는 강압효과와 독립된 장기보호효과가 있다고 할 수 있다.

COOPERATE에서는 신장애를 동반하는 고혈압환자를 대상으로 ACE억제제 단독, ARB단독, 병용치료를 비교한 결과, 3개군 모두 120/70mmHg정도로 강압됐지만 병용군에서는 말기신부전의 발병과 혈청크레아티닌치의 증가가 다른 2개군 보다도 유의하게 억제되었으며, 요단백도 병용군에서 유의하게 저하했다.

이렇게 혈압이 정상치까지 강압되어도 장기보호 작용이 나타났다. 또한 LIFE, HOPE, CAPP 등의 surrogate marker에서 R-A계억제제에 의한 장기보호 작용이 나타나고 있다.

이상으로 교수는 “적어도 장기장애의 종류와 정도, 강압제의 종류과 조합 등 일정 조건하에서는 강압효과 이외의 장기보호 작용이 있다”고 말했다.

장기보호효과 “없다”



질환억제효과는 강압도에 좌우

지치의대 순환기내과 시마다 카즈유키 교수는 최근의 임상시험과 그 메타분석에서 강압제의 임상효과 대부분은 강압의 정도에 따라 설명할 수 있다고 말했다.

심부전이 없는 심혈관사고의 고위험군을 대상으로 한 HOPE에서는 치료 후의 ACE억제제군의 혈압은 대조군과 거의 동등했음에도 불구하고 사망, 심근경색, 뇌졸중 등의 심혈관사고가 유의하게 낮아졌다.

그러나 교수는 ABPM에 의한 서브분석에서 ACE억제제군에서는 야간혈압에 유의차가 나타났기 때문에 이 시험에서 나타난 장기보호효과는 강압 덕분일 가능성이 있다고 지적했다.

한편 좌실비대를 동반하는 고혈압환자를 대상으로 ARB와 베타차단제의 심혈관사고 발병과 사망 억제효과를 비교한 LIFE에서는 양쪽군의 강압정도는 거의 같았지만, ARB군이 베타차단제군보다 일차엔드포인트(심혈관사, 뇌졸중, 심근경색)의 상대위험이 13%감소하고 뇌졸중 위험은 25%감소했다.

Messerli의 메타분석에 의하면 고령고혈압환자의 뇌졸중 위험은 베타차단제군에서는 대조군에 비해 25%, ARB에서는 44%감소한다고 예측할 수 있다.

이것은 기존의 강압제가 플라시보보다도 뇌졸중 위험이 42% 감소한다라는 Collins 등의 메타분석과 거의 동등하고 LIFE에서는 베타차단제가 고령자에서 떨어지고 있었다고 분석하는 것도 가능하다.

또 고령고혈압환자를 대상으로 ACE억제제와 이뇨제의 심혈관사고예방효과를 비교한 ANBP-2에서는 심근경색은 ACE억제제군에서 유의하게 감소하고 있어 강압제 종류에 따라 반드시 일정한 결과는 얻어지지 않는다.

또 Staessen 등의 대규모 임상시험의 메타분석에서 얻어진 치료기혈압과 질환발병률의 meta-regression을 보면 전체 심혈관사고 발병률과 강압도의 관계는 거의 상관관계를 보이고 있어 심혈관사고의 발병은 우선적으로 혈압이 규정하고 있다고 할 수 있다.

교수는 “우선 먼저 엄격한 강압을 고려하여 병태에 맞는 강압제를 선택, 필요에 따라 다제병용요법을 적극적으로 실시해야 한다”고 말했다.