제4회 서울아산병원-삼성서울병원 비뇨기과 심포지움이 지난 7월 5일 서울아산병원에서 개최됐다. 이날 발표된 강의중 울산의대 안태영 교수의 전립선질환과 발기부전, 삼성서울병원 이성원교수의 만성 질환과 발기부전의 관계를 정리했다.
전립선 질환과 발기부전
울산의대 안태영
현재까지 전립선염 환자에 나타나는 발기부전의 원인은 정신적 측면에서 기인하는 것으로 보는 경향이 많다. 한 보고에 의하면 전립선염 환자의 17%가 자신의 병을 진단되지 않은 전립선암으로 생각하고 성교전파성 질환을 갖고 있다는 공포심이나 자살에 대한 생각을 더 많이 하며 공중화장실에 남들과 소변보기를 꺼리고 결혼생활에서 17%정도가 심각한 위기를 겪을 뿐 아니라 늘 급하고 신경질적인 성격을 나타낸다고 하였다.
이러한 정신적 문제는 젊은 연령층에서 두드러져 우울증이나 자신의 남성화에 대한 자신감 상실로 이어진다.
노년이 되면 전립선비대증과 발기부전의 빈도가 증가한다. 전립선비대증에 의한 하부요로증상의 악화로 성적 불만족이 증가되며 하부요로증상이 있는 환자에서 그렇지 않은 경우보다 발기부전의 발생이 높다. International Continence Society-Benign Prostatic Hyperplasia (ICS-BPH) International Study는 45세 이상의 남성 1271명을 대상으로 요역동학검사, 하부요로증상, 성기능 그리고 삶의 질의 상관관계를 알아보았는데 90% 이상의 환자에서 하부요로증상이 성생활에 문제가 되는 것으로 나타났고 45%의 환자는 하부요로증상으로 인해 성생활을 할 수 없다고 하였다.
여러 수술적 치료 후 성기능의 변화를 관찰하였을 때 술 전 후 성기능과 성욕에 유의한 변화는 관찰되지 않았다. 흥미롭게도 7.9-20.4%에서 수술 후 성기능 점수가 2점 이상 증가하였다. 사정의 소실 혹은 사정량의 심각한 감소를 보인 환자의 약 절반에서 성생활의 악화를 나타낸 반면 사정의 질에 변화가 없었던 환자에서는 3.6%만이 성생활의 악화를 지적하여 사정장애와 성활동의 악화간에 유의한 상관관계를 보였다.
사정장애와 성활동 악화간 유의한 상관관계
sildenafil에 반응하지 않았던 비기질성 발기부전환자의 경우 doxazosin과 sildenafil을 병용투여하면 sildenafil 단독투여군에 비해 IIEF점수가 통계적으로 유의하게 증가하였다. 알파-1과 알파-2 adrenoreceptor 모두에 작용하는 비선택적 adrenergic inhibitor인 phentolamine의 경구 혹은 구강점막을 통한 투여를 통한 발기유발의 가능성이 제시되어왔다.
실제로 한 보고에 의하면 50mg의 phentolamine을 구강점막을 통해 투여하면 42%에서 완전한 정도의 자발적 발기가 유도된다고 하였다. 한편, 다양한 용량의 phentolamine을 경구 투여한 다른 연구에서는 50mg의 phentolamine투여군에서 50%의 완전발기가 나타남을 보고하였다. doxazosin의 anti-adrenergic action은 교감신경 경로의 긴장성 활성화를 억제하므로 non-adrenergic system에 의해 유발된 해면체 내 평활근의 이완이 sildenafil의 작용으로 보강된다고 보아진다.
전립선비대증 치료에 사용된 최초의 알파-1 특이 아드레날린 수용체 차단제인 prazosin과 연관된 음경발기지속증의 보고가 있고 prazosin의 analogue인 doxazosin, alfuzosin, 그리고 tamsulosin의 사용이 크게 늘고있는 가운데 최근 doxazosin사용과 연관된 음경지속발기증이 보고되었다. 전립선비대증의 약물치료 후 성기능은 향상과 악화가 혼재된 결과를 보이는데 이를 해석할 때 대상환자 수, 치료기간 그리고 finasteride와 여러 type의 알파차단제와 성기능과의 연구 결과를 함께 고려해야 한다.
일반적으로 finesteride는 상당한 정도의 성욕감퇴(1-10% vs 1-6% placebo)와 발기부전(3-16% vs 0-6% placebo)을 일으키는 것으로 보고되었다. 여러 종류의 알파차단제들은 성기능에 극히 미미한 정도의 영향 혹은 거의 영향을 미치지 않는 것으로 보고되고 있으나 tamsulosin은 사정장애의 빈도를 증가 (3-18% vs 0-1% placebo)시킨다.
또 다른 선택적 alpha 1 차단제인 alfuzosin의 서방형 제재를 3095명에 투여한 연구에서 성기능에 미치는 영향은 유의하지 않았고 역행성 사정은 없었으며 단지 한 명의 환자에서 약물과 관련된 발기부전이 나타났다. 1년간의 전향적 연구에서는 성기능 점수를 포함한 삶의 질 수치가 증가한다고 보고되었다.
근치적 전립선 적출술 후 양측 신경혈관속을 보존한 경우 3년 경과 시 65세 이상에서는 47%정도만이 발기력을 회복한다. 후치골 근치적 전립선적출술에 비해 경회음부 근치적 전립선적출술이 발기력 보존에 더 유리한 것으로 알려졌다.
방사선치료는 20-56% 정도 발기부전을 일으킨다. 호르몬 치료의 경우 고환절제술은 80%, 비스테로이드성 항안드로겐제를 단독사용 할 경우는 20%에서 발기부전이 동반된다.
근치적 전립선적출수 후 발기부전은 환자의 나이와 술 전 발기상태, 신경혈관속 보존술 시행 여부에 크게 영향을 받는다. 성기능에 영향을 주는 독립적 예후 인자를 분석한 연구에 의하면 환자의 나이, 교육정도와 경제적 여건, 전립선의 크기, 술자의 신경혈관속 보존능력이 유의한 인자들이었다.
이러한 요소들은 결국 술 후 발기부전에 대한 치료에도 영향을 주는데 근치적 전립선적출술 후 실데나필의 효과를 다룬 다수의 연구에서 공통적인 결과는 양측의 신경혈관속을 보존하였을 때 실데나필의 효과가 극대화된다는 것이다.
후치골 근치적 전립선적출술을 시행받은 170명에 실데나필을 투여한 결과 술 후 첫 9개월간은 효과가 없었으며 55세 이하에서 양측 신경혈관속을 보존한 경우 80%의 효과를 보인 반면, 보존술을 아예 하지 않았거나, 55세 이상에서 한측 만을 보존한 경우 실데나필로 발기가 유도되지 않았다. 술 후 6개월 이 내에 투여를 시작하면 44%, 1년 후에 시작하면 55%로 술 후 실데나필 투여 시작 시기와 효과사이에는 큰 차이가 없고 단지 용량이 관계한다는 보고도 있다.
PGE-1은 70% 정도에서 효과를 보이는데 실데나필이나 요도 내 PGE-1 주입과 같은 비침습적인 치료에 반응하지 않으면서 주사치료와 보형물 등침습적 치료를 꺼리는 환자들에서 요도 내 PGE-1과 실데나필의 병용투여가 효과적이었다는 보고가 있다.
만성 질환과 발기부전의 관계
삼성서울병원 비뇨기과 교수 이성원
나이가 들어감에 따라 남성 발기는 변화하게 된다. 우선 기능적으로 봤을 때 각성 시에는 흥분기의 기간이 길어지며 사정에 이르는 시간도 늘어나게 되고, 강직도는 감소하게 된다. 절정기(orgasm)시에는 사정되는 시간이 짧아지고, 때에 따라서는 사정되는 경우가 없이 발기가 없어지는 경우도 발생한다.
절정기 후에는 불응기간이 더 길어지며 성기의 팽창이 감소하는 속도가 빨라진다. 나이에 따른 남성 성기의 구조적인 변화로는 음경해면체 조직의 섬유화와 근육들의 위축이 발생하여 결국에는 음경해면체-정맥 폐색성 기능부전이 발생한다.
외국논문에 의하면 40대 남성에서는 40%가 70대 이상에서는 67%정도가 발기부전을 앓고 있다고 한다.
발기부전의 위험인자로는 1)당뇨병, 2)허혈성 심장질환, 3)고혈압, 4)골반 손상 5)고지혈증 6)우울증, 7)흡연 8)폭음 9)약 복용 등이 있다.
우선, 당뇨병으로 인한 발기부전을 알기 위한 선별검사로 호르몬 검사(남성호르몬, 프로락틴 호르몬,시상하부 호르몬(LH-FSH),갑상선 호르몬),신경요인 검사(야간 음경 발기 검사),당뇨병성 미세 혈관질환 검사(시청각 성자극 검사,음경 도플러 초음파 검사)등이 있다.
당뇨병으로 인한 발기부전이 발생하는 원인으로는 1)당뇨병으로 인한 신경손상,2) 미세 혈관 손상 및 해면체-정맥 폐색, 3)남성 호르몬의 저하 4) 당뇨병약 복용 등이 있다. 당뇨병 환자에서 발기부전이 있는 사람은 45.8%로 당뇨병이 없이 발기부전이 있는 사람(24.1%)의 거의 2배에 달하는 것으로 알려져 있다.
발기 부전을 앓고 있는 환자에서 당뇨병을 가지고 있는 사람은 17%이며, 당뇨병이지만 진단 받지 않고 모르고 있는 환자는 4.7%로 이는 일반 대중에서보다 발기부전을 앓고 있는 사람에서 당뇨병이 있지만 진단되지 않고 방치하는 경우가 훨씬 높은 것으로 나왔다. 이에 발기부전은 당뇨병의 초기 증상일수 있으므로 발기부전이 있는 사람은 적극적으로 당뇨병이 있는지 검사를 받아봐야 하겠다.
발기 부전도 일종의 혈관질환
발기부전과 심혈관 질환과의 관계를 보면, 발기 부전도 일종의 혈관질환으로 볼 수 있다. 허혈성 심장질환과 위험인자(고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연)등이 같으며, 또 발기부전 치료제가 심 혈관기능에 영향을 미치고, 심 혈관질환의 치료가 발기부전에도 영향을 미칠 수 있다.일반적으로 심혈관 질환 치료가 발기능력을 감소시키는 것으로 알려져 있다.
문헌에 따르면 고혈압환자와 심장 질환자에서 발기 부전의 상대 위험률이 치료 전에는 각각 1.13배와 1.54에서 치료 후에는 1.52와 1.96으로 증가 하였다.고혈압치료제가 발기를 유발하는 이유로는 1)음경 혈관이나 발기 조직의 구조적인 변화 2)수축기 혈압의 저하가 음경으로 가는 혈류를 줄이고 이로 인하여 발기부전이 발생 3) 심 박출량의 저하 4)말초 혈관 저항 감소 등이 있을 수 있다.
요새 각광을 받고 있는 비아그라는 심혈관 질환을 악화시키지 않으며 사람들이 우려하는 비아그라 복용후 심장 사하는 경우는 비아그라와 질산염을 같이 복용한 경우에 발생하였다. 다행이 요새 사용되는 고혈압약과 비아그라는 임상적으로 중요한 상관관계는 없는 것으로 밝혀졌다.
고혈압 치료제인 이뇨제는 발기부전에 negative 효과가 있으며 비선택적 베타-교감신경차단제인 프로프라놀롤은 발기부전을 잘 일으키며, 대신에 선택적 베타-교감신경차단제는 발기부전의 빈도를 높이지 않는다.
칼슘-차단제와 ACE- 차단제, 안지오텐신-II-수용체 차단제는 발기에 영향을 미치지 않는다. 고혈압과 발기부전이 같이 있는 환자에게서 안전하게 쓸 수 있는 고혈압 약으로는 독사조신(카두라)와 로살탄(안지오텐신-II-수용체 차단제)등이 있다.
외국 문헌에 의하면 독사조신을 사용한 그룹에서 발기부전이 87% 좋아졌다는 보고도 있다.작년에 일반 대중을 상대로 조사한 문헌에 의하면 발기부전의 유병률은 각각 당뇨병 62%, 고혈압 46%, 당뇨병과 고혈압을 같이 가지고 있는 환자 67% 이였다. 그리고 발기부전은 나이가 들어감에 따라 질환을 앓고 있는 시간이 길어질수록 발기부전의 유병률이 높은 것으로 나왔다. 또 당뇨병환자에서 혈당조절이 잘 안될수록 발기부전의 유병률이 높았다.