2003년 한국유방암학회 춘계학술대회가 지난 6월 21일 서울 아산병원에서 개최됐다.
이날 발표된 강의를 정리했다.
Staging of Breast Cancer with MR imaging
울산의대 방사선과 김학희
유방의 자기공명영상은 영상 대조도가 뛰어나고 해부학적 평가가 용이하며 방사선 노출의 위험이 없고 양측유방을 동시에 검사할 수 있는 장점이 있다.
따라서 기존의 단순유방촬영술이나 초음파 검사가 가지고 있던 한계점을 해결할 수 있는 보조적 진단법으로 그 영역이 점차 확대되고 있다. 그러한 역할 중의 하나가 유방암의 병기결정에서의 MRI의 역할이다.
유방암의 정확한 병기결정은 최상의 치료를 가능하게 한다. 또한 예후의 결정을 정확하게 알아야 유방보존수술을 할 것인지 아니면 절제술을 할 것인지 결정할 수 있고 positive margin으로 인한 reexcision의 수룰 감소시킬 수 있다.
유방보존수술과 방사선치료의 병행은 유방절제술을 한 경우와 비교시 stage 1과 2에서 mortality에 차이가 없는 것으로 알려져 있으나 재발률은 더 높다.
이러한 이유 중 하나는 수술 당시 발견되지 않은 병소에 의한 것이다. 만일 수술전 병소의 범위를 정확히 알 수 있는 영상진단법이 있다면 재발률이나 excisional biopsy의 수를 감소시킬 수 있을 것이다. 이러한 역할을 할 수 있는 영상진단법이 MRI이다.
MRI의 장점은 유방촬영술이나 의사의 촉진에서 발견되지 않는 병소를 찾아내는 것으로 sensitivity가 매우 높다.
따라서 유방촬영술이나 초음파 검사보다 병기결정을 더욱 정확하게 할 수 있다. 물론 MRI가 유방촬영술이나 초음파 검사를 대체할 수는 없지만 보조적인 검사로서 병기결정에 많은 도움을 줄 수 있다.
유방보존술 시행할 환자 MRI 유용
특히 유방촬영술만으로 알기 어려운 경우 예를 들어 invasive lobular cancer나 extensive intraductal component를 갖는 유방암 등의 경우이다. 또한 유방보존술을 시행할 환자에서는 병변의 정확한 범위 파악 및 다초점성 또는 다발성질환을 확인하기 위해 MRI를 시행하는 것이 좋다.
MRI의 sensitivity는 매우 높고 유방촬영술의 sensitivity와 specificity를 향상시켜준다. MRI의 sensitivity는 거의 100%에 육박한다. 그러나 모든 병변이 MRI에서 발견되지는 않는다.
예를 들어 invasive lobular carcinoma, medullary carcinoma, DCIS의 일부는 양성종양의 양상을 보일 수 있으며 minimal angiogenesis로 약하게 조영증가되어 false negative 검사가 될 수 있다. 따라서 유방촬영술에서 의심되면 MRI에서 negative일지라도 반드시 조직검사를 해야 한다.
MRI의 false negative rate는 알려져 있지 않다. specificity는 37∼97%로 연구자마다 매우 다양하다. 따라서 병기결정시 주병변외에 발견되는 많은 병소들이 false positive의 가능성이 높고 따라서 불필요한 조직검사의 수가 증가 될 것이다.
그러나 최근 발표된 preliminary data에 따르면 MRI로 병기결정을 하는 환자에서 false positive biopsy rate는 낮은 것으로 나왔으며 이에 대해서는 앞으로 많은 연구가 필요하다.
유방암 MRI는 유방암 환자의 병기결정에 매우 유용한 검사방법으로 기존의 검사방법들(유방촬영술이나 초음파 검사)보다 더욱 정확하게 병기를 결정할 수 있다.
특히 유방보존술을 하기 전 종양의 크기나 경계를 더욱 정확히 평가할 수 있어 reexcision rate와 재발률을 줄일 수 있으며 수술 후 잔여병소의 유무 판정에도 도움이 된다. 그러나 아직까지 해결되지 않는 MRI의 역할에 대한 의문점들은 앞으로 연구가 필요한 분야이다.
유방암에서의 선행화학요법
서울의대 내과 김태유
유방암수술의 표준방식은 변형근치적 절제술이지만 최근에는 유방절제술 대신에 보존수술을 시행하는 경우에도 국소재발률과 생존률에서 차이가 없는 것으로 알려지면서 보존수술의 시행이 증가되고 있다.
특히 여성의 삶의 질을 고려하고 젊은 여성 유방암 환자가 많은 국내의 현실을 고려할 때 유방보존 수술의 필요성이 크다고 하겠다.
이러한 측면에서 선행화학요법은 60∼80%의 환자에서 병기하강효과를 보이며 그 결과 2∼3기의 유방암에서도 유방보존술이 가능하게 되었다.
Milan study에 의하면 선행화학요법을 시행함으로써 전체환자의 약 15%에서만 유방절제술을 시행하였고 대부분의 환자는 보존술이 가능하다고 보고하였다.
NSABP B-18에서도 보존술은 선행요법군 67%, 보존요법군 60%에서 시행되어 선행화학요법의 시행이 유방보존술을 유의하게 증가시켰음을 알 수 있다.
선행화학요법에 의한 반응률은 47∼85%로 보고되고 있으며 이중 임상적 완전관해률이 15∼40% 그리고 수술 당시 암세포가 발견되지 않는 병리학적 완전관해률이 20% 내외에서 관찰된다.
선행화학요법, 액와림프절전이 감소효과도
또한 유방보존술의 경우에도 국소재발률은 유방절제술 후 보조화학요법을 시행한 경우와 비교하여 8% 대 6%로 유의한 차이가 없었다.
유방보존술의 시행여부는 특히 원발종양의 크기와 관련되는데 Milan study에서는 4㎝ 이하인 경우에는 90% 이상에서 보존술이 가능한 반면 5㎝ 이상에서는 60∼70%에서만 보존수술이 가능하였고 NSABP B-18에서는 종양의 크기가 5.1㎝ 이상인 경우에도 보존수술의 비율이 선행화학요법 22% 대 보조화학요법 8%로 선행요법군에서 보존술이 많이 시행될 수 있음을 보고하였다.
선행화학요법은 유방암 종양크기 감소이외에 액와림프절전이 감소효과도 있다. NSABP B-18에 의하면 조직학적으로 액와림프절 음성인 경우가 선행화학요법군에서 보조요법군과 비교하여 41% 대 57%로서 유의한 차이를 보였으며 MD Anderson 연구에서도 선행화학요법 후 약 23%의 환자에서는 액와림프절이 조직학적으로 음성으로 전환되는 효과를 보고하였다.
액와림프절전이 감소효과는 특히 선행화학요법에 의한 병리적 관해효과와 연관되는데 anthracycline을 포함하는 선행화학요법후 병리완전관해가 온 환자의 약 70%에서는 axillary node dissection시 액와림프절 전이가 발견되지 않은 반면 병리학적으로 완전관해가 오지 않은 경우 불량한 예후를 보인다.
Milan연구 결과 선행화학요법후 8넌 무병생존률이 액와림프절 음성 75%, 1∼3개 양성 51%, 3개 이상인 경우 35%로서 유의한 차이를 보임을 알 수 있었다. 이러한 사실은 선행화학요법에 대한 반응이 액와림프절 생검을 통해 불필요한 axillary node dissection에 의한 합병증을 감소시키고자 하는 연구가 진행중이다.
Role of molecular and genetic markers in breast cancer treatment decisions
연세의대 종양학과 라선영
유방암은 기타 암종과 마찬가지로 지난 30여년간 기존의 병기를 이용하여 유방암의 예후를 예측하고 치료법을 선정해 왔다.
그러나 그와 같은 방법만으로는 정확한 예측할 수 없을 뿐 더러 치료후 반응도 개인차가 많아 예후인자 및 치료반응예측인자를 찾아내려는 노력이 계속되어 왔다.
그 일환으로 hormone receptor status와 그에 따른 tamoxifen 치료는 임상에 가장 빨리 적용된 생물학적 표지자에 의한 치료법 선정의 예라고 할 수 있다.
이후 c-erbB2의 발현에 의한 예후 예측 및 치료법 선정과의 연관성에 관한 연구에 이어 c-erbB2를 발현하는 환자에서의 Herceptin 치료가 개발되었다.
점차 암의 발생과 진행에 관련된 생물학적 정보가 축적되면서 암은 단일 유전자 질병이 나이고 또한 단일 유전자들의 연속적인 변화에 의한 질병도 아닌 많은 유전자들이 역동적으로 상태에 따라 변화하며 발생하고 진행한다는 증거들이 제시되고 있다.
즉 한가지 유전자를 이용한 표지자로는 암의 발생이나 진행을 설명할 수 없으며 이를 이용한 치료법의 선정에도 한계가 있음을 예시하고 있다.
한 가지 유전자를 이용한 표지자로는 암의 발생이나 진행 설명 할 수 없어
이와같은 문제점을 극복하고자 한번에 다양한 유전자나 단백질들의 변화를 관찰할 수 있는 high-throughput method가 개발되었다. 대표적인 방법으로 유전자 발현을 총체적으로 관찰하는 microarray, 단백질의 발현상태를 관찰하는 proteomics, protein chip, tissue array 등이 있고 염색체의 변화를 관찰하는 CGH 등이 있다.
이들 방법은 각종 암의 진단 및 예후예측인자선정, 치료법 선정기준과 치료 목적 발굴에 많이 이용되고 있으며 특히 한가지 방법으로 설명할 수 없는 tumor heterogeneity를 이해하고자 서로 다른 방법을 사용하여 상호보완적인 연구가 진행되고 있다.
또한 약제의 반응과 부작용 발생에 개인차가 많은 점을 이해하여 효과적인 개인맞춤치료를 시행하고자 하는 개념에서 single nucleotide polymorphism 등의 genetic marker를 이용한 pharmacogenomics도 많은 각광을 받고 있다.
그러나 이와같이 발굴된 표지자들의 검증 및 임상과의 correlation을 확인하기 위해서는 많은 수의 환자와 적절한 연구계획에 따른 장기간의 추적관찰이 필요하여 실제 임상에 적용하기까지는 많은 결과의 축적이 필요하다.