대한남성과학회 제20차 학술대회 및 대한여성성기능연구학회 제3차 학술대회가 5월 17일 서울아산병원 6층 대강당에서 개최됐다.
당뇨와 성기능장애
한양의대학 비뇨기과 박해영
당뇨는 인구의 약 3% 유병률을 보이는 흔한 질환이다. 당뇨에 의한 발기부전은 후기 미세혈관성병변(망막, 신장, 신경장애)과 거대혈관의 경화성 합병증으로 인하여 발생한다. 발기장애는 이와 같은 만성합병증 중의 하나이며, 아마도 일반인 보다는 당뇨병환자에서 더 흔히 볼 수 있다.
발기부전의 유병률은 전체 인구에서 약 13%, 당뇨병 환자에서 약 36%로 나타나고 있다. 전체 인구에 있어 주요 위험 요소로는 노령, 흡연, 당뇨, 심장병변 등이 있으며, 이를 동반할 경우 발생위험도는 더욱 높아지게 된다.
1형, 2형 당뇨병 모두에 있어, 발기부전의 유병률은 나이, 기간, 당뇨병의 타입, 인슐린 치료, 대사장애 교정, 후기 당뇨합병증(특히 신경병증, 말초 혈관병증)과 관련이 있다. 당뇨병 환자에 있어, 발기부전의 평균 1년 발생률은 5∼7%이며, 발기부전은 주로 후기 합병증, 즉 신경장애 말초 혈관 장애 때문에 발생하는 것으로 보인다.
말초 신병병증은 당뇨환자의 약 30%에서 발견되고, 심혈관계 기능장애는 약 35%에서 보이고 있으며, TBI(Tibial-brachial-index)가 0.90 이하인 경우는 약 30% 이다. 당뇨병에 있어서 고지혈증은 고혈압, 지질대사장애, 노화(신경학적, 혈관계장애)와 동반되어 발기부전을 유발시키기도 한다.
발기부전은 당뇨환자가 일반인보다 유병률이 약 3배 높으며, 신경장애, 말초혈관장애와 같은 당뇨병의 후기 합병증이 심하게 병발한 경우 slidenafil을 이용한 치료에 반응을 잘 하지 않는 경향을 보일 수 있다.
당뇨병 환자, 발기부전의 평균 1년 발생률 5∼7%
발기부전은 당뇨병 남자 환자의 2∼3명 중 1명 꼴로 발생한다. 당뇨병 환자의 발기부전의 연간 발생율은 일반인과 비교하여 2배이다. 초기 치료는 환자에게 가능한 위험요소를 최소화하도록 하고, 혈당관리는 엄격히 하도록 하는 것이다. 발기부전의 원인이 신체적인 것이지만, 정신적인 요소도 있다. 성에 대한 상담은 치료에 중요하며, 상담 시 파트너도 참여하는 것이 큰 도움이 된다.
여러 연구 결과에 따르면, 당뇨병 환자에게 약물 치료로는 sidenafil이 유일한 약제로 손꼽힌다. 임상시험에 따르면, 당뇨환자의 57∼65%에서 효과가 있다고 한다. 경요도 alprostadil이 각각의 시험에서 65%, 46%에서 당뇨환자에게 효과가 있었다.
음경해면체 주사 치료는 전문적인 지식이 요구되며, 지속성 음경발기증이 나타나는 경우 처치할 수 있는 능력이 요구된다. Alprostadil은 널리 사용되며 그 효과는 당뇨병환자에 있어 60%정도이다. Bimix도 효과가 좋으며, Trimix의 효과가 더 나은 것으로 보인다.
진공장치는 특히 노인에게 사용되며, 다른 치료에 반응하지 않는 경우에 사용할 수 있다. 음경보형물 삽입은 선택된 환자에게 주의 깊게 사용될 수 있으며, 덜 침습적인 방법을 이용한 후에 고려한다.
여성 성기능에서 안드로겐의 역할
인제의대 부산백병원 비뇨기과학교실 민권식
여성의 성반응은 성욕구나 성적 자극에 의해 외성기 혈류가 증가하게 되는 신경매개성 혈관 반응으로 축약할 수 있는데 외성기의 혈류 증가로 질 및 음핵의 울혈, 질분비, 외성기 성감 증대 등이 유발되어 성반응을 유도하게 된다. 적절한 혈관계의 평활근 이완 반응을 위하여 많은 국소 조절 기전이 관계하는데 이 중 내분비 기전이 중요한 한 축을 담당하고 있다.
내분비 기전 중 성호르몬의 역할에 대해서는 일부 알려져 있으나 성반응에 대한 직접적인 연구결과는 많지 않은 편이다. 여성의 성반응이나 성적 행동에는 세종류의 호르몬이 관계하는데 에스트로겐을 대표하는 estradiol, progesterone과 같은 progestin, 안드로겐 등이 있다.
남성호르몬은 C19 스테로이드의 계열로서 난소와 부신에서 생성되는데 약 50%는 난소에서 합성되고 나머지는 부신에서 합성된다. 테스토스테론은 난소에서 주로 만들어져 DHT와 estradiol로 전환되기도 한다. 테스토스테론의 전구호르몬인 androstenedioone과 DHEA는 난소와 부신 모두에서 생성되며 DHEA-sulfate(DHEA-S)는 부신에서 생성된다.
혈 중 androstenedione과 테스토스테론은 여성 생리 주기 중 배란기 전후에 현저히 증가하고 황체기(luteal phase)에도 약간 증가하며 오전에 상승하는 일일 주기(diurnal rhythm)를 가진다. 테스토스테론은 대부분 성호르몬 결합글로불린(66%)이나 알부민과 결합하는데 1∼2% 만이 유리 형태로 순환한다.
연령에 따라 혈 중 테스토스테론이 감소하는데 40세 정도면 20대 초반의 절반 정도까지 감소한다. 외부 에스트로겐의 투여는 체 내 성호르몬 결합 글로부린을 증가시키고 LH의 분비를 억제하여 혈 중 테스토스테론을 감소시킨다.
성호르몬의 변화에 따른 외성기 혈류량과 외성기 발기 조직 내 혈액 저류에 대한 연구는 거의 없는 편이다. 저자는 동물 모형을 이용하여 다양한 성호르몬 환경에서 외성기의 혈류 변화에 대하여 조사하였다.
골반신경자극시 난소절제술 후 estradiol, estradiol testosterone or progesterone을 투여한 군에서는 유의하게 외성기 혈류가 증가하였으나 안드로겐 계열(테스토스테론, DHT, DHEA, 5 androstenediol)은 외성기 혈류가 유의하게 회복되지는 못했다.
안드로겐이 성욕과 성적 행동에 주된 역할
VIP 질 내 주입 후 질혈류량의 변화에서도 estradiol, estradiol testosterone or progesterone 투여군에서는 현저한 증가를 보인 반면 안드로겐 계열투여로는 유의하게 증가하지 않았다.
VIP 주입 후 골반신경 자극을 한 경우는 안드로겐 계열 투여군이라도 VIP 단독 주입이나 골반신경 자극 단독 시행에 비하여 비교적 정상에 가까운 혈류량 증가를 보였지만 에스트로겐 투여군에서는 현저한 혈류 증가가 관찰되었다.
성욕은 여러가지 요인에 의하여 결정되지만 안드로겐이 성욕과 성적 행동에 주된 역할을 하는 것으로 인정되고 있다. 그 이유로서 낮은 혈 중 테스토스테론은 성욕 저하와 연관이 있음이 밝혀졌으며 의인성 폐경으로 인한 안드로겐의 감소는 심한 성욕의 감소를 초래하기 때문이다.
또한 폐경기 여성에서 에스트로겐의 단독요법보다 테스토스테론의 병합요법이 일반적인 건강상태나 성적 특성, 안녕감 등의 다양한 면에서 개선되었다는 보고도 있다.
Shifren 등은 테스토스테론과 위약 대조연구에서 테스토스테론의 투여로 성적활동에 대한 흥미, 성행위 빈도, 극치감의 빈도와 정도에 있어서도 현저한 개선이 있었다고 하였다.
6개월 간 DHEA를 투여하였을 때 성욕과 성적 흥분이 유의하게 증가하였고 12개월 투여시 성행위나 자위행위의 빈도, 양적인 성적 만족감이 유의하게 증가하였다고 한다.
심혈관 질환과 남성호르몬
울산의대 심장내과 한기훈
여성의 경우 에스트로겐의 투약이 심혈관계 질환을 예방할 수 있다고 알려져 왔으나, 이와는 상반된 결과들이 최근 발표되고 있다. 그래서 남성에 있어서도 남성호르몬이 심혈관계에 어떠한 영향을 미치는지 고찰해 볼 필요가 있다.
현재까지 이루어진 남성호르몬에 대한 연구가 미비한 상황이지만 심혈관계에 미치는 특별한 악영향은 없는 듯하다. 현재까지의 연구 결과들은 동물실험이거나, 용량의 문제, 시험 대상의 차이로 논쟁이 되고 있기에 이러한 점들을 개별적으로 살펴보고자 한다.
1990년대 초, 고혈압 남성의 혈중 testosterone과 androstenedione 농도를 측정한 결과 그 수치가 낮았다. 이것으로 남성호르몬은 고혈압에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 추정되었다. 한편으로 동물실험에서는 수컷 쥐를 거세한 경우 혈압이 감소하고 이 쥐에 남성호르몬을 투여한 경우 혈압이 증가하는 상반된 결과가 나왔다.
그러나 동물의 경우 어린 개체를 사용하였으며 그 투여량이 과량이었다. 젊은 남성에게 anabolic steroid를 투약했을 경우 고혈압, ventricular mass의 증가, 심근허혈, 갑작스러운 심장마비 등이 있을 수 있다. 하지만 이런 연구결과는 연령, 투약기간, 운동여부에 따라 인간에 대한 남성호르몬의 혈압에 대한 영향이 다르게 나타나기 때문이라고 볼 수 있다.
남성호르몬이 정상인의 심혈관계에 나쁜 영향 증거는 아직 불충분
남성호르몬 제제를 정맥내 주사한 직후 변화를 관찰한 결과 혈관이 확장되었고, PG F2α, 그리고 KCl에 의해 수축된 혈관에 투약하면 수축된 혈관이 이완되는 좋은 효과를 얻었다. 실제로 협심증 환자에게 남성호르몬 제제를 투약하면 관상동맥이 확장되어 운동능력이 향상된다는 국내 임상결과가 보고되어 있다.
반면 남성호르몬 제제의 혈관노출 시 다른 혈관확장물질들을 방해하기도 하여 endothelin-1과 tyrosine hydroxylase가 작용하고, neuropeptide Y가 유리되어 오히려 관상혈류를 악화시킬 수 있다는 보고가 있다.
남성호르몬의 신장혈류에 대한 효과는 동물실험이 대부분이다. 동물에 있어서 남성호르몬의 작용은 남성호르몬 수용체에 작용하여 혈관수축물질인 20-HETE가 분비되어 사구체 여과율을 감소시킨다는 보고가 있다. 이러한 과정은 결과적으로 사구체 손상, 사구체 경화증, 단백뇨, 고혈압 등을 유발할 수 있다.
과거 보고된 바와는 달리 혈중 지질치에 대한 남성호르몬의 영향은 미미한 것으로 최근 보고되고 있다. 가령 혈중 LDL치 및 Lp(a)를 증가시킨다는 증거는 없다.
대체적으로 볼 때에 남성호르몬이 정상인의 심혈관계에 나쁜 영향을 미친다는 증거는 아직 불충분하다.
그러나 좌심실 비대가 심한 고혈압 환자 또는 신기능이 저하된 환자에 대해서는 투여를 하지 않는 것이 바람직하며, 그 외의 환자에 대해서는 risk-benefit를 따져서 고려해야 할 것이다.