전정안반사
성균관의대 이비인후과학교실 정원호
전정안반사란 머리가 움직일 때 외부세계의 이미지를 망막에 가능한 오랫동안 유지할 수 있도록 안구의 움직임을 자동적으로 유지하는 반사이다. 이러한 전정안반사는 안구가 움직이는 모든 동물에서 볼 수 있다.
안구의 움직임은 전정안반사의 측량에 중요하다. 검사의 목적은 전정안반사의 이득, 위상, 대칭성을 알아보는 것이다.
회전성 전정안반사의 검사에서는 이득, 위상, 대칭 3가지 척도를 분석하게 된다. 이득은 머리의 움직임의 정도에 대한 안구 움직임의 비율이며 위상은 머리의 움직임이 있고 난 후 이에 대한 반사로 일어나는 안구움직임의 시각적인 관계를 나타낸다. 만일 반사에 일어나는 안구의 움직임이 머리의 움직임보다 선행할 경우 위상차 선행이 존재하게 된다.
마지막으로 대칭은 머리를 좌측으로 움직일 때 와 우측으로 움직였을 때 나타나는 안진의 완서성분의 비교로 이루어진다.
온도안진검사는 좌우 각각의 내이를 따로 자극할 수 있고 비교적 검사장비가 적다는 장점이 있지만 개체간 또는 개체내 변동성이 크다는 단점이 있다. 내림프액의 흐름도 일상의 머리운동(0.5∼8.0㎐)에 비해 매우 작은 0.003㎐ 정도의 주파수라는 내재적인 한계가 있다. 그러나 검사와 결과 판독을 신중하게 하는 경우 많은 정보를 얻을 수 있는 중요한 검사이다.
안진이 나타나는 원리는 냉수자극을 주는 경우 수평반규관내 내림프액이 팽대반지향성 방향으로 이동하여 동 측의 구심성신경의 활동이 감소하고 이에 따라 동측으로 완서 성분이 향하는 안진이 발생한다는 Barany의 대류설이 널리 인정되고 있으나 이외에도 무중력 상태에서도 온도 안진 반응이 나타나고 엎드려서 보다 누워서 하는 경우 반응이 더 큰 결과에서 추측되는 전정신경에 대한 직접적인 열 전달 효과, 온도자극에 의한 내림프액의 체적변화로 인한 효과 등이 있다.
Coat 등은 두 가지 기전으로서 내림프 대류는 중력에 대한 머리의 위치에 의존하며 온도안진의 80%에 해당하며 직접적인 온도효과는 머리의 위치와 관계없이 20% 정도 기여한다고 설명하였다.
양온교대 안진검사, 온도안진검사 표준으로 인식되고 가장 많이 사용
양온교대 안진검사는 1942년 Fitzerald와 Hallpike이 고안한 이후 온도안진검사의 표준으로 인식되고 가장 많이 사용되는 검사이다. 환자를 앙와 위치에서 머리를 30도 올리고 암시야에서 또는 눈을 감게 한 다음 섭씨 30도의 냉수와 44도의 온수를 양측 외이도에 교대로 30∼40초간 250㎖를 관류한다.
이때 각 냉온수를 좌우 외이도에 주입시 5분 이상의 간격을 두어야 한다. 안진의 측정은 2∼3분간하며 보통 안진이 가장 크게 나오는 시기는 관류를 시작하고 60∼90초 후이다.
최대 완서성분을 보이는 10초의 평균값으로 안진의 크기를 구하고 이 시기가 지나면 환자의 눈을 뜨게 하거나 불을 켜서 정면의 한 점을 주시케하는 고정억제검사를 시행한다. 고막의 천공이 있거나 외이도의 병변으로 이와같은 개방회로 caloric test를 시행하지 못하는 경우는 air caloric test나 폐쇄회로 caloric test를 시행할 수 있다.
반고리관 마비는 20∼30%를 기준으로 삼으며 일측의 전정기능이 약화되었다는 것을 의미한다.
방향우위는 30∼40%를 기준으로 정상의 범위를 삼는데 비정상의 경우 그 임상적 의미는 불명확하며 대개 자발안진이나 두위성 안진이 반영되는 경우가 많다.
원칙적으로는 완서성분이 최대 이르는 시점에서 눈을 뜨게 하거나 불을 켜서 측정을 하지만 기술적으로 어렵고 보통 이 시점이 지나고 가능하면 빨리 측정하는 것이 좋다.
일반적으로 고정지수가 60%이하이면 정상 또는 말초성 병변을 의심하며 70%이상이면 고정억제실패라 하며 보통 소뇌 병변을 의미한다.
온도안진검사의 장점은 각각의 귀에서 따로 검사를 시행할 수 있으며 쉽게 시행할 수 있고 또한 대부분의 환자들은 검사를 잘 참아낸다.
그러나 관류에 따른 반응의 편차가 크다는 점이 단점이며 이는 아마도 개인별로는 혈류, 중이의 상태, 측두골의 두께 등의 차이로 인한 자극의 강도를 달리 느끼기 때문이다.
또한 환자들이 온도안진검사에 대해 불쾌감을 호소하는 경우가 많아 재검사에 대한 거부감을 표시하게 된다.
양온안진검사를 제대로 시행하려면 최소한 30분 이상의 시간이 소요된다. 또한 이시간 동안 자극에 이용되는 물의 온도를 일정하게 유지하기도 쉽지 않다. 이러한 단점을 극복하고자 사용되는 검사방법이 단일온도 안진검사이다.
양성 발작성 체위성 어지럼의 최신지견
을지의대 을지병원 신경과학교실
양성발작성취위성 어지럼은 빙글빙글 도는 듯한 어지럼의 가장 흔한 원인으로 90년대 초반 Epley에 의해 반고리관 내의 결석을 병변이 있은 반고리관으로부터 빼내어 타원낭으로 옮겨 놓은 반고리관이석정복술(CRP)이 고안된 후 지난 10년간 임상양상과 치료에 대하여 많은 연구가 이루어졌다.
이러한 발전은 유전학 등의 과학적인 진보에 의한 것이 아니라 세심한 임상적 관찰에 의한 것이 대부분이다.
특히 최근 2∼3년간 지난 10년간의 경험을 바탕으로 어렵고 모호한 분야였던 팽대부릉정결석과 수평반고리관(h-BPPV) 결석의 임상양상이나 치료방법에 있어 많은 발전이 있었다.
최근 Epley는 BPPV를 기전에 따라 canalilthiasis, cupulolithiasis, canalith jam으로 분류했다. canalith jam는 결석조각에 의해 직접 팽대부릉정이 막히거나 간접적으로 관속의 내림프액의 흐름이 차단되어 팽대부릉정 위치가 중력과 상관없이 고정된 상태이다.
유발검사 또는 물리치료후 자세와 상관없이 지속되는 안진을 보이는 경우가 있는데 그 상태를 canalith jam으로 설명할 수 있다.
h-BPPV 치료, 병변 방향 정확히 아는 것 중요
후반고리관 BPPV(p-BPPV)의 치료법인 CRP과 Sermont의 결석유리술은 치료성적에서 양자간에 차이가 없는 것처럼 보이며 유양돌기부에 진동기의 작동유무나 치료후 48시간 동안 눕지 않게 하는 방법이 꼭 필요한 것 같지는 않다.
치료전 증상의 기간이나 환자의 연령이 치료성적에 영향을 주지 않아 증상이 오랫동안 있어온 고령환자에서도 이석정복술은 효과적이며 BPPV의 전형적인 병력이 있지만 안진이 유발되지 않은 환자에서도 유용하다.
유발안진의 유무, 외상의 유무와 상관없이 모두 90%정도의 치료성공률을 보이지만 약 반수에서는 4∼년 안에 재발하는 것으로 나타났다. 자주 재발하는 환자에서는 CRP를 이용한 자가 치료법이 Brandt-Daroff 습관화 운동보다 효과적일 수 있다.
Dix-Hallpike 유발검사에서 하방안진이 관찰된 50명을 대상으로 한 연구결과를 보면 38명이 중추신경계 질환에 의한 것이었고 12명은 원인불명이었다.
하방안진의 대표적인 원인으로 생각되었던 Amold Chiari malformation은 한 예도 없었고 multiple system atrophy가 가장 흔하였다. 이는 소뇌 소절의 병변에 의해 위치성 하방안진이 유발되는 반면 소뇌 타래 병변인 Amold Chiari malformation에서는 위치변동과 상관없는 지속성 하방안진이 나타나기 때문으로 생각된다.
원인을 알 수 없는 위치성 하방안진의 대부분은 전반고리관결석에 의한 것으로 생각되며 Dix-Hallpike 검사상 양 방향 모두에서 안진이 유발될 수 있는 것이 p-BPPV와의 차이점이 된다. 이러한 사실은 Brantberg와 bergenius가 양 방향에서 유발되는 하방안진을 일측상반고리관을 폐색하여 치료함으로써 확인되었다.
Casani 등은 최근 그들의 경험을 바탕으로 h-BPPV의 물리치료법을 제시하였다.
반고리관결석의 경우 병변 반대방향(건측)으로 360도 회전하는 바베큐법을 시행한 후 건측으로 12시간정도 계속 누워있는‘forced prolonged position’을 이용하여 90%의 치료성공율을 보였다. 팽대부릉정결석은 4단계 ‘modified Sermont maneuver’를 사용하여 75%에서 치료에 성공했다.
h-BPPV의 치료에는 병변의 방향을 정확히 아는 것이 가장 중요하다. 좌우안진의 강도의 차이가 뚜렷하지 않는 경우에는 앉는 자세에서 눕힐 때 나타나는 안진의 방향을 확인하거나 팽대부릉정결석의 경우 안진의 정지점을 확인하는 것이 도움이 될 수 있다.