대한흉부외과학회 제19차 춘계학술대회 및 연수교육이 지난 6월12일∼13일 양일간 호텔현대경주 컨벤션홀에서 개최됐다. 이번 학회서 발표된 연제를 정리했다.
외상성 횡격막 파열의 외과적 치료
한양대 구리병원 흉부외과학교실 이철범
외상성 횡격막 파열은 특징적인 증상이 없고, 진단 방법의 감수성이 낮으며, 동반되는 다발성 복합 손상 때문에 조기 진단이 어려운 질환이다. Shah 등의 980례 영문 문헌 고찰에 의하면 수술 전 진단된 경우가 43.5%, 수술 도중 또는 부검 시 진단된 경우가 41.3%, 나머지 진단이 지연되었던 경우가 14.6%였다. 초기 외상 시 오진되거나 진단이 지연되면 이병율과 사망률이 증가할 수 있으며, 의료 분쟁이 제기될 수 있으므로 응급실에서 심한 흉, 복부 외상 환자는 항상 횡격막 파열의 가능성을 의심하여야 한다.
외상성 횡격막 파열의 원인은 75%가 흉복부의 둔상이며 25%가 관통상이다. 그밖의 원인으로 의료행위에 따른 의인성 횡격막 파열, 임신 중 자발성 파열과 원인을 설명할 수 없는 자발성 파열의 보고가 있다. 외상성 횡격막 파열의 빈도는 둔상으로 입원을 필요로 하는 환자의 0.8∼1.6%이고, 하흉부 자상의 15%, 총상의 46%에서 횡격막 파열이 있다.
국내 문헌에는 1966년 첫 보고이래 지금까지 약 30편, 400례 이상이 보고되어 있다.
횡격막의 둔상 파열의 경우 대부분 진단 과정에 심폐소생술, 기도 확보 및 기계호흡, 지혈과 수혈 등의 집중 치료가 필요하다. 횡격막 파열이 진단되면 수술은 필수적이다. 급성기의 수술은 개복술이 더 좋다. 개복술은 횡격막 탈장을 신속하게 정복할 수 있고 동반되는 복부 장기의 손상을 발견하고 교정하기가 용이하다.
횡격막 파열 진단시 수술은 필수
급성기에 개복술 후 개흉술을 필요로 하는 경우는 드물다. 우측 파열은 개흉술을 선호하기도 하지만 우측 파열이 복부 손상을 더 많이 동반하므로 개복술이 더 좋으며 개복술로 횡격막의 교정이 어려우면 별도의 개흉술을 하거나 절개를 연장하여 흉개복술을 할 수 있다. 하대정맥이나 간정맥의 손상이 있으면 흉골정중절개가 필요할 수 있다. 외국 문헌과 비교해 국내에서는 개복술보다 개흉술, 개흉복술을 더 많이 시행하고 있었다.
수술 방법은 굵은 비흡수성 봉합사를 사용하여 8자 봉합 또는 단속수평연차봉합(interrupted horizontal mattress sutures)을 시행하거나 단속수평연차봉합을 시행한 후 동일한 부위를 연속적으로 보강 봉합하는 이중 봉합을 한다. 급성기에는 거의 대부분 직접 봉합이 가능하지만 늑골연으로 부터 파열된 경우 늑골 주위 봉합으로 횡격막을 봉합할 때 긴장이 심하면 인공포를 사용하기도 한다.
유착으로 고정된 만성 탈장 시는 직접 봉합이 어려워 인공포가 필요한 경우가 많다. PTFE (polytetrafluoroethylene) 등이 사용되며, 식도 열공을 통한 파열로 식도 가까이에 인공포가 위치하면 인공포의 고정된 부분이 탈장을 유발하면서 식도와 위장으로 침식하는 합병증이 생길 수 있다.
폐결핵 합병증의 외과적 치료
연세 의대 흉부외과학교실 김길동
현재 폐결핵의 외과적 치료는 환자에 있어서 폐결핵 치료 실패에 대한 Salvage therapy로 여겨진다. 폐결핵 치료의 실패는 크게 3가지로 첫째 폐결핵 환자의 2∼5%에서 발생하는 약물요법의 실패, 둘째, 외과적으로 교정될 수 있는 합병증, 셋째, 수술로 인하여 발생된 합병증이 있다.
결핵자체는 치료되었지만 결핵으로 인한 합병증이 존재할 때 수술적 절제 방법이 고려될 수 있다. 이러한 합병증으로는 세균이나 진균의 감염이 동반되어 있는 파괴폐(destroyed lung)이 있을 수 있고 생명을 위협할 정도의 심한 객혈이 있는 환자, 농흉, 임상적으로 심각할 정도의 기관지 협착이 있는 환자, 입구가 폐쇄되어 있으면서 원위부의 팽창이 있는 폐동공이 있는 환자, 결핵성 기관지 확장증이 있는 환자들이다.
파괴폐와 지속적인 세균감염이 존재할 경우 먼저 적당한 항생제와 체위배농(postural drainage)이 선행되어야 하지만 이런 치료에 실패했을 경우 파괴폐는 제거되어야 한다. 이런 경우는 주로 하엽이나 폐 전체가 망가진 경우가 많다.
파괴폐와 진균의 감염이 동시에 있을 때의 진균 종류로는 Aspergillus fumigatus가 제일 흔하며 동공내 진균종을 형성한다. 객혈이 주로 호소하는 증상이며 심한 경우 생명을 위협하기도 한다. 이런 이유로 대부분의 경우에서 폐절제수술이 필수적이다.
기관지 동맥 색전술로 출혈 조금씩 있거나 변화 없으면 즉시 폐절제수술 고려
진균증의 감염이 없으며 결핵에 의한 심한 객혈은 주로 기관지동맥에 의해 일어나며 드물게는 폐동맥으로부터의 출혈도 있을 수 있는데 이는 결핵에 의한 동공내에 존재하는 Ramussen's aneurysm의 파열에 의해 야기된다.
외과적 절제시기를 결정하는데 매우 어려움이 있으며 일단은 피가 반대편 폐로 asperation되지 않도록 position을 취해야 하며 출혈부위를 알기 위해 기관지경 검사가 필요하다. 기관지경 검사를 실패하면 기관지동맥 조영술을 시행하고 이때 분명한 출혈을 야기시킨 동맥이 발견되면 기관지 동맥 색전술을 동시에 시행하는 것이 좋다.
기관지 동맥 색전술로 출혈이 조금씩 있거나 변화가 없으면 즉시 폐절제수술을 고려해야 한다. 기관지 동맥 색전술로 출혈이 완전히 멈추었다 하더라도 추후 부행혈관의 생성으로 재출혈의 가능성이 있으므로 출혈에 의한 폐렴이 치료되면 폐절제 수술을 권하는 것이 바람직하다. 수술 중 반대편 폐로의 asperation을 방지하기 위하여 Double Lumen Endotracheal Tube를 사용해야 한다(Split Lung Ventilation).
만성으로 진행된 결핵성 농흉은 일반적으로 매우 비후된 흉막이 특징적이고 배농 후에도 사강(dead space)이 남는 경우에는 재발이 많으며 따라서 농흉강의 수술에 의한 제거(obliteration) 또는 농흉강의 완전 절제술(resection) 등의 사강을 없애는 수술이 유일한 치료 방법이다.
기관 손상의 조기 진단 및 치료
분당제생병원 흉부외과학교실 홍윤주
흉부 및 경부의 둔상이나 관통상에 의한 기관 손상은 빈도는 낮지만 치명적인 경우가 대부분이다. 기관은 위치상 하악골, 흉골, 척추의 추체 등에 의하여 감싸있고 자체의 연골고리의 구조, 유동성(mobility) 및 탄력성 등의 성질이 있어서 외상으로 보호하는 역할을 한다. 하지만 최근 교통 사고의 급격한 증가 및 총기, 칼 등의 무기에 의한 사고가 증가하면서 기관 손상의 빈도도 급격히 증가하는 추세이다. 1985년 Kelly 등은 둔상에 의한 기관 손상의 전체 사망률을 평균16.9%로 보고하였는데 경부기관 손상 시 13.7%, 흉부기관 손상시는 53.8%로 차이를 보였다.
주요 기관 손상의 경우, 응급실에 도착하기 전에 사망하는 경우가 많아서 1979년 Erker 등은 내원 전 사망률을 78%로 보고하였고 1970년 Eijgelaar 등은 병원에 살아서 도착한 환자 중 21%가 첫 120분 이내에 사망한 것으로 보고하면서 기관 손상의 신속한 진단 및 처치의 중요성을 강조하였다.
대부분의 기관 손상에서는 응급수술이 필요하며 수술적 처치가 기본이다. 2001년 Garbor 등은 기관 손상에서 수술의 적응증으로 긴장성 기흉 및 흉관을 통한 대량의 지속적인 공기 누출, 급속히 증가하는 피하 기종이나 종격동 기종, 기흉을 동반하지 않은 호흡 곤란, 2 cm 이상의 막부 열상이나 기관융기 주변의 손상, 식도벽의 기도 손상 내부로의 탈출(prolapse) 등을 제시하였다.
수술의 방법은 가능하다면 일차 봉합을 시행하고 조직의 손상이 광범위한 경우에는 기관 절제 및 단단 문합을 시행해야하며 식도, 주요 혈관, 폐 갑상선 등의 장기 손상이 동반된 경우에는 식도, 혈관 봉합이나 폐절제술을 함께 실시하기도 한다. 피부 절개는 기관 상부 2/3의 손상에서는 경부의 collar incision이 기본이고 흉골의 전체 또는 부분 절개를 함께 시행하기도 하며 clamshell, trap door incision 등이 용이한 경우도 있다.
신속하고 정확한 진단, 치명적인 기관 손상 환자 예후에 가장 중요한 영향
기관하부 1/3, 가관 용골부와 주기관지의 손상의 경우에는 4번이나 5번 늑골간을 통한 후측방 흉부절개를 시행하는데 주로 우측, 좌측, 양측의 빈도순으로 시행된다. 기관 후벽의 막부(membranous portion)손상은 낮은 collar incision이나 좌측 흉쇄유돌근을 따라서 피부 절개와 흉골 부분 절개를 시행하는 보존적인 방법이외에 1995년 Angelillo M 등이 흉골 상연 2 cm 상방에 종격동경 시행시와 같은 작은 collar incision을 만든 후 기관 연골부 중앙에 세로의 절개를 하여 구강 삽관한 5.5cm 직경의 튜브를 측면으로 밀고 그 사이의 공간에서 후벽의 막부 열상을 봉합하는 방법을 제안하였다.
2000년 Mussi 등은 Angelillo의 방법을 변형하여 같은 경부 collar incision과 기관정중절개(tracheotomy)후 양측 절개선에 봉합사를 걸어서 벌리고(taction suture) 4.5 지름의 삽관튜브를 기관정 중 절개 부위로 넣어서 원위부로 밀어 넣어서 고정함으로써 수술시야가 훨씬 좋고 봉합이 용이하였다고 보고하였다.
이와 같은 경부의 기관절개를 통한(transcervical-transtracheal) 막부 손상의 수술법은 시야 확보가 우수할 뿐 아니라 기관측면의 박리가 불필요하여 혈류 공급 차단이나 반회후두신경의 손상을 최소화할 수 있는 장점이 있는 반면, 기관 절개부 봉합 후 반흔 형성에 의한 협착의 가능성이 높다는 단점이 있다.
결론적으로 신속하고 정확한 진단이 치명적인 기관 손상 환자의 예후에 가장 중요한 영향을 주며 기관지 내시경이 모든 환자에서 조기에 실시되어야 하는 가장 정확하고 필수적인 진단 방법으로 기관 손상의 위치, 범위, 깊이 등을 알 수 있어 치료의 방침을 결정할 수 있고 기관 삽관의 유도기구(guide)로 이용되어 기도 확보의 중요한 수단이 되기도 한다.
또 즉각적인 수술적 처치가 치료의 기본이며 손상 부위나 범위에 따라서 수술의 방법을 결정해야 한다. 동반된 주변 조직의 손상을 예측하고 식도내시경, 혈관 촬영, 후두내시경 등을 시행하여 즉각적으로 진단을 내린 후 이에 대한 처치를 지연시키지 않는 것이 예후에 결정적인 영향을 미친다.